私は、山形県トライアスロン協会主催の「JTU認定記録会（スイム＆ラン）東北ブロック山形県会場／開催日：2024年5月19日）（以下、記録会と略す）」への参加にあたり、下記のことを誓います。
１．〔規則の遵守義務と自己管理責任〕私は、記録会が公共施設等を借用して行われるため、記録会主催者（以下、主催者と略す）が設けたすべての規約・規則・指示を遵守し、私個人の責任において安全管理・健康管理に十分な注意をはらい記録会に参加し、万一、体調などに異常が生じた場合はすみやかに競技を中止することを誓います。
２．〔競技特性の理解と参加適性〕私は、スイム・バイク・ランおよびこれに関連するスポーツ経験が十分あり、記録会がスイム・ランから構成される複合競技であり、競技者の体調は急激に変化する特性があることを認識しております。また、記録会会場は、気候に不安定な要素の多い屋外を含む複数の箇所に設定されるため、緊急時の救護あるいは対応に支障をきたす可能性が高いことを良く理解しております。現在、私の健康状態は良好であり記録会へ参加に何も問題を生じることは予想されません。さらに私は、記録会日より１年以内に医師の健康診断の結果健康であることが確認されています。また、アレルギー体質、過敏症などの特異体質や既往症など、さらには宗教上その他の理由などにより、記録会医療班が緊急医療のために知っておいてほしいことがある場合には、事前に記録会主催者に書面で申告いたします。なお、記録会医療班からの要請があれば、健康診断書・負荷心電図証明書などを提出いたします。
３．〔競技の中止勧告遵守と応急処置〕私は、主催者より競技の参加・続行に支障があると判断された場合、主催者の競技中止勧告を受け入れます。また記録会開催中に負傷したり、事故に遭遇し、あるいは発病した場合には、医師および主催者が私に対し応急処置を施すことを承諾し、その応急処置の方法および結果に対しても異議をとなえません。
４．〔負傷・死亡事故・疾病の免責〕私は、記録会および付帯行事の開催中の負傷や疾病等への感染・発症した場合、また、これに基づいた後遺症が発生した場合、あるいは死亡した場合においても、その原因のいかんを問わず、記録会に係わるすべての記録会関係者に対する責任を免除いたします。また、私に対する補償は記録会に掛けられた傷害保険の範囲内（入院１日5,000円、通院１日3,000円、死亡・後遺障害 最大1,210万円）であることを確認了承いたします。従って、私はここに、私自身、私の遺言執行人、管財人、相続人、近親者などのいずれかからも、私が被った一切の傷病について賠償請求、訴訟の提起およびそれらのための弁護士費用などの支払い請求を行わないことを誓います。
５．〔不可抗力事項の免責〕私は、気象状況の悪化および競技環境の不良など、記録会主催者の責に帰すべからざる事由により、記録会が中止になった場合、または競技内容に変更があった場合、さらには競技用具を含む携行品の紛失・破損・盗難などが生じた場合においても、主催者に対しその責任を追求しないこと並びに記録会への参加のために要した諸経費（参加費を含む）の支払い請求を一切行わないことを誓います。
６．〔肖像権などの広報使用と商業的利用〕私は、私の肖像・氏名・住所・年齢・競技歴などが、記録会に関連する広報物全般および報道・情報メディアにおいて使用されることを了承し、これらに付随して主催者・管轄競技団体が制作する印刷物・ビデオ・情報メディアによる商業的利用を承諾いたします。
７．〔親族の参加承諾と専属管轄件〕私は、私の家族・親族または保護者が、本誓約書にもとづく記録会の内容を理解了承し、私の記録会参加を承諾していることを誓います。