JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Phiếu báo cáo sự cố y khoa
Đây là phiếu báo cáo bất cứ vấn đề gì xảy ra trong bệnh viện mà bạn cảm giác có thể ảnh hưởng đến sức khỏe của mình hoặc người thân của mình đang khám và điều trị tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Ngày xảy ra sự cố
*
MM
/
DD
/
YYYY
Thời gian xảy ra sự cố
*
Time
:
AM
PM
Đối tượng xảy ra sự cố:
*
Người bệnh
Người nhà/khách đến thăm
Nhân viên y tế
Trang thiết bị/cơ sở hạ tầng
Other:
Required
Họ và tên người bệnh (Nếu đối tượng xảy ra sự cố là người bệnh):
Your answer
Khoa / phòng / vị trí xảy ra sự cố (Vd: Khoa CC-HSTC-CĐ, công viên trong bệnh viện, lầu 1 khu A, hành lang lầu 3 khu D...)
*
Your answer
Vị trí cụ thể (phòng bệnh A1.1, phòng vệ sinh, phòng chờ tiêm...)
*
Your answer
Mô tả ngắn gọn về sự cố (té ngã, bị va đập, bị ngất xỉu, bị trộm cắp...)
*
Your answer
Thông báo cho Bác sĩ điều trị / người có trách nhiệm
*
Có
Không
Không ghi nhận
Required
Thông báo cho người nhà / người bảo hộ
*
Có
Không
Không ghi nhận
Required
Ghi nhận vào hồ sơ bệnh án / giấy tờ liên quan
*
Có
Không
Không ghi nhận hoặc không biết
Required
Đánh giá ban đầu về mức độ ảnh hưởng của sự cố
*
Nặng
Trung bình
Nhẹ
Required
Khi xảy ra sự cố có nhân viên y tế ở đó không (nếu không, bỏ 01 câu hỏi kế tiếp)
*
Có
Không
Required
Nhân viên y tế có xử trí ban đầu lúc xảy ra sự cố không
Có
Không
Nhân viên y tế không hỗ trợ được gì
Theo bạn, nguyên nhân dẫn đến sự cố là (có thể lựa chọn nhiều phương án):
Do sự chủ quan của nhân viên y tế
Do những hướng dẫn tại khoa phòng hoặc bệnh viện không đầy đủ, rõ ràng
Do đồ đạc, dụng cụ quá cũ không đảm bảo an toàn
Do nhân viên y tế không có mặt để hỗ trợ phù hợp
Do thuốc hoặc trang thiết bị y tế có vấn đề bất thường
Do quá nhiều dặn dò nên không thể thực hiện đúng
Other:
Đề xuất giải pháp ban đầu theo ý kiến của bạn để khắc phục sự cố (nếu bạn có ý kiến của cá nhân)
Your answer
Nếu bản thân bạn có làm gì để xử lý ban đầu, xin vui lòng mô tả (dập lửa, hô hấp nhân tạo, gọi người giúp đỡ...)
Your answer
Họ và tên người báo cáo (có thể không điền nếu không muốn, nhưng có thông tin này sẽ giúp chúng tôi hỗ trợ bạn tốt hơn):
Your answer
Email người báo cáo (có thể không điền nếu không muốn, nhưng có thông tin này sẽ giúp chúng tôi hỗ trợ bạn tốt hơn):
Your answer
Số điện thoại của người báo cáo (có thể không điền nếu không muốn, nhưng có thông tin này sẽ giúp chúng tôi hỗ trợ bạn tốt hơn):
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
