Modulo di iscrizione al servizio scuolabus anno scolastico 2022/2023 Frazioni e Cascine - Centro abitato solo per la scuola dell'Infanzia (per la scuola Primaria solo le fermate alla periferia individuate dalla Giunta Comunale)

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Da inviare all’Ufficio Protocollo del Comune entro e non oltre il 30 Giugno 2022

Opzione 1

Clear selection

Cognome e Nome del genitore *

Residente a

in via

recapito telefonico *

Viste ed accettate le norme di comportamento per l'utilizzo dello scuolabus comunale; CHIEDE

il servizio scuolabus alla fermata di (vedi le fermate individuate dalla Giunta Comunale) *

Figlio 1 (cognome e nome, scuola frequentata e classe)

Figlio 2 (cognome e nome, scuola frequentata e classe)

Figlio 3 (cognome e nome, scuola frequentata e classe)

Figlio 4 (cognome e nome, scuola frequentata e classe)

Note e/o richieste particolari

Persone autorizzate all'accoglienza del bambino all'atto della discesa dal mezzo:

Persona autorizzata 1 (nome e cognome)

Persona autorizzata 2 (nome e cognome)

Persona autorizzata 3 (nome e cognome)

AUTORIZZAZIONE

Autorizzo mio/i i miei figlio/i ad allontanarsi autonomamente dalla fermata, assumendomene così ogni responsabilità.

Ricevuta versamento tariffa *

Mi impegno a consegnare copia della ricevuta di versamento della tariffa e (ove ne ricorra il caso) fotocopia attestazione I.S.E.E presso la casella postale sita all'ingresso del palazzo municipale entro e non oltre il 30.06.2022. Acconsento al trattamento dei dati ai sensi del D. Lgs.vo n. 196/2003 per le finalità e gli adempimenti connessi alla presente richiesta;

Required

Borghetto Lodigiano,

YYYY

Firma mediante Documento d'identità numero *

rilasciato da *

scadenza *

YYYY

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of ek di Bressani Erika. Report Abuse

Forms