Wniosek o przystąpienie do akcji udostępnienia samochodów od Volkswagen Financial Services do Ochotniczych Straży Pożarnych
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Dane jednostki OSP
Nazwa OSP *
Numer ID z Systemu OSP *
Jednostka reprezentowana przez:
Prezesa *
Proszę podać imię oraz nazwisko
Naczelnika *
Proszę podać imię oraz nazwisko
2. Dane adresowe OSP
Kod pocztowy oraz miejscowość *
Ulica nr *
Gmina *
Powiat *
Województwo *
Telefon *
Numer KRS *
REGON / NIP *
3. Dane osoby odpowiedzialnej za realizację kontraktu
Imię i nazwisko *
Funkcja w OSP *
E-mail do kontaktu *
Telefon do kontaktu *
4. Osoba/osoby upoważnione do odbioru pojazdu w imieniu OSP
Imię i nazwisko *
Telefon/mail *
Imię i nazwisko
W przypadku więcej niż jednej osoby.
Telefon/mail
W przypadku więcej niż jednej osoby.
Oświadczam, że zapoznałem się z warunkami zawartymi w „Regulaminie użyczenia samochodów dla Ochotniczych Straży Pożarnych (OSP) w ramach współpracy Volkswagen Financial Services Polska Sp. z o.o. (VWFS)  i Związkiem Ochotniczych Straży Pożarnych Rzeczypospolitej Polskiej (ZOSP RP)” oraz wzorem” Wzór umowy użyczenia pojazdu”. *
5. Statystyka działań OSP
Ogólna liczba wyjazdów w roku 2020: *
Liczba wyjazdów związanych z COVID-19 w 2020 roku: *
Inne rodzaje wyjazdów, niezwiązanych bezpośrednio z działaniami ratowniczo-gaśniczymi  w 2020 roku. Proszę wymienić jakie. *
Liczba członków OSP mogących brać udział w akcjach ratowniczo-gaśniczych (posiadających wyszkolenie, ubezpieczenie i ważne badania lekarskie) *
Liczba i rodzaj pojazdów będących w Twojej OSP *
Czy w Twojej OSP działa Młodzieżowa Drużyna Pożarnicza? *
Czy w Twojej OSP działa Dziecięca Drużyna Pożarnicza? *
Czy Twoja OSP brała kiedykolwiek udział w konkursie FLORIANY? *
Czy Twoja OSP brała udział w Programie "Ratujemy i Uczymy Ratować" ? *
Czy Twoja OSP posiada wyposażenie i środki umożliwiające prowadzenie działań z zakresu Kwalifikowanej Pierwszej Pomocy? *
Czy raport Twojej OSP za rok 2020 został wprowadzony do Systemu OSP? *
Ilu członków Twojej OSP posiada kwalifikacje ratownika KPP *
Ilu członków Twojej OSP posiada tytuł ratownika medycznego?
Jakim samochodem w celu użyczenia zainteresowana jest Wasza jednostka? *
Required
Czy OSP w ciągu ostatnich 3 lat angażowała się w działania związane z edukacją i promocją bezpieczeństwa (szkolenia, prezentacje, akcje informacyjne itp.) ?Jeśli tak, proszę wymienić i krótko opisać te działania.
6. Opis przewidywanego sposobu wykorzystania pojazdu - uzasadnienie potrzeby jego użytkowania. *
Proszę o wskazanie,  w jaki sposób pozyskanie samochodu mogłoby wesprzeć działalność OSP. W tej edycji do dyspozycji OSP będą dwa rodzaje pojazdów: 10 szt.Volkswagen Transporter T6 TDI L2H1 oraz 10 szt. Volkswagen Caddy 2.0 TDI - samochody zostaną rozdzielone z uwzględnieniem wskazanych przez OSP potrzeb. Prosimy wybrać pojazd i wpisać uzasadnienie.
7. Deklaracja zaangażowania w działania edukacyjne.
Dodatkowym kryterium kwalifikacji do programu użyczenia pojazdów będzie chęć/gotowość zaangażowania się OSP w edukację i promocję bezpieczeństwa we współpracy z VWFS.
Czy OSP deklaruje gotowość przeprowadzenia w czasie trwania akcji: szkoleń z bezpieczeństwa / ratownictwa / pierwszej pomocy dla uczniów szkół w rejonie działania straży? *
Czy OSP deklaruje gotowość przeprowadzenia szkolenia z podstaw ratownictwa i zachowania się w razie wypadku dla pracowników i/lub klientów Volkswagen Financial Services? *
Własne propozycje szkoleń / aktywności jakie mógłbyś prowadzić z wykorzystaniem użyczonego pojazdu (opisz jakie) *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Związek Ochotniczych Straży Pożarnych RP. Report Abuse
Google Forms