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台北榮總手外科功能性問卷(簡易版)
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* Indicates required question
上肢功能受損程度(由1至5，1為沒有困難/沒有不適，5為不能做到/極度嚴重)
*
1
2
3
4
5
扭開緊或新的瓶蓋
做消耗大量體力的家務
攜帶購物袋或公事包
清洗背部
用刀切食物
進行一些需要上肢發力或承受衝力的休閒活動（如高爾夫球、打排球、打網球）
過去一星期內，因為你肩膊、手臂或手部的問題而影響你和家人、朋友、鄰居或團體的正常社交活動，其程度有多大？
過去一星期內，你的工作或其他日常活動，有沒有因你肩膊、手臂或手部的問題而受到限制？
肩膊、手臂或手部感到痛楚
肩膊、手臂或手部有被針刺的感覺
過去一星期內，由於肩膊、手臂或手部的痛楚而引致睡眠困難，其程度有多大？
1
2
3
4
5
扭開緊或新的瓶蓋
做消耗大量體力的家務
攜帶購物袋或公事包
清洗背部
用刀切食物
進行一些需要上肢發力或承受衝力的休閒活動（如高爾夫球、打排球、打網球）
過去一星期內，因為你肩膊、手臂或手部的問題而影響你和家人、朋友、鄰居或團體的正常社交活動，其程度有多大？
過去一星期內，你的工作或其他日常活動，有沒有因你肩膊、手臂或手部的問題而受到限制？
肩膊、手臂或手部感到痛楚
肩膊、手臂或手部有被針刺的感覺
過去一星期內，由於肩膊、手臂或手部的痛楚而引致睡眠困難，其程度有多大？
疼痛指數
*
無痛
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
極度疼痛
姓名
*
Your answer
身分證字號
*
Your answer
性別
*
女
男
出生年月日
*
MM
/
DD
/
YYYY
電話(區碼-桌機號碼 或 手機號碼)
*
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