SCHEDA ISCRIZIONE EVENTI FORMATIVI REGIONALI
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TEATRO OPERATORIO: Rischi e strumenti
Venerdì 8 Ottobre 2021, inizio WEBINAR 14:00 - 17:00
Crediti ECM: Evento N. 2304-333592 Crediti ECM: 2
L'indirizzo web per il collegamento alla giornata formativa verrà inviato via email una volta compilato questo modulo di iscrizione

Iscrizione gratuita all’evento per gli iscritti AICO 2021
Costo evento 35 euro per i non iscritti ad AICO

Iscrizioni e informazioni:  
marche@aicoitalia.it 
guidomignacca@gmail.com

Socio AICO 2021 *
Numero tessera
NON SOCI AICO
Per coloro che non sono ancora soci e desiderano partecipare all'evento è necessario effettuare il pagamento di € 35,00 con bonifico bancario IBAN: IT33R0200812015000104361326 Banca Unicredit che dà diritto a:
Iscrizione alla società scientifica AICO anno 2021
Accesso al sito della società www.aicoitalia.it
Rivista scientifica quadrimestrale
Partecipazione gratuita agli eventi organizzati dalla società
Attestato di partecipazione
Crediti ECM (ove previsti)

Per Info: triveneto@aicoitalia.it - 338 9355900
La preghiamo di inviare la ricevuta del versamento via e-mail a: triveneto@aicoitalia.it
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Ospedale *
Telefono ufficio
Fax ufficio
Data compilazione *
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Il sottoscritto dichiara di conoscere le modalità di partecipazione all’evento ai fini del conseguimento dell’attestazione di partecipazione e dei crediti formativi assegnati allo stesso dalla Commissione nazionale ECM. Il sottoscritto dichiara pertanto di essere consapevole che la inosservanza delle regole e delle modalità di partecipazione comporterà l’esclusione incondizionata dal diritto a conseguire le attestazioni di partecipazione su riportate. Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.Leg. n°196 del 30/06/2003 che i dati personali saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. *
Required
Consapevole che la dichiarazione mendace, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale secondo quanto previsto dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e che, se dal controllo effettuato, emergerà la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 *
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