[자연캠]`헤어질 결심` 금연클리닉 참가자 모집

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이름 *

소속캠퍼스 *

자연캠퍼스

학과(부서, 외부 업체명 표기) *

학번(학생-학번, 그외 없음 표시) *

이동전화(예 : 010-3456-7890) *

참가 신청 날짜(1회 대면상담 필수, 우체국(학관1층)옆 보건의료센터, 중복신청불가) *

[금연등록카드]

생년월일(주민번호앞 6자리)

[금연등록카드]

주소(학교주소 가능)

[금연등록카드]

금연클리닉 등록경로(복수 선택 가능)

①TV 및 라디오 광고를 통해

② 플랜카드, 포스터, 홍보책자 등을 통해

③ 인터넷을 통해

④ 보건소 안내문을 통해

⑤ 주변의 권유

⑥ 금연상담전화를 통해

Other:

Required

[금연등록카드]

사용 중인 담배제품(복수 선택 가능)

① 궐련(일반담배)

② 액상형 전자담배(니코틴 함유)

③ 액상형 전자담배(니코틴 미함유)

④ 궐련형 전자담배(아이코스, 릴, 글로 등 가열담배)

⑤ 머금는 담배(스누스)

Other:

Required

[금연등록카드]

처음 흡연 연령

[금연등록카드]

하루 평균 흡연량(1일 ____개피)

[금연등록카드]

금연지지자(금연하는데 도움을 주는 사람은 누구입니까? 복수 선택 가능)

① 부모/조부모

② 형제자매

③ 배우자/애인

④ 자녀

⑤ 친구/선후배

⑥ 직장동료

⑦ 교사

⑧ 의료인

⑩ 없음

Other:

Required

[금연등록카드]

질병정보(복수 선택 가능)

①고혈압

②당뇨

③고지혈증

Other:

Required

[금연등록카드]

현재 복용중인 약물

①고혈압약

②당뇨약

③고지혈증약

Other:

Required

[금연등록카드]

니코틴 패치 금기증 여부(복수 선택 가능)

① 최근 2주내 불안정 협심증 혹은 심근경색

② 중증 부정맥

③ 뇌졸중

④ 장기적인 피부염(건선 등)

⑤ 피부 알레르기

⑥ 임신 또는 수유 중

⑧ 없음

Other:

Required

[금연등록카드]

최근 1년간 음주경험

① 있음에 체크했다면 다음 질문 답변

② 없음에 체크했다면 `운동 여부`에 답변

① 있음

② 없음

[금연등록카드]

최근 1년간 음주경험있다면

1회 음주량은 몇잔?

(예시 : 1회 소주 5잔, 1회 맥주 4잔, 1회 와인 7잔 등)

[금연등록카드]

최근 1년간 음주경험있다면

1주(또는 2주, 3주, 1달 등) 몇회?

(예시 : 1주에 소주 2회, 2주에 맥주 3회, 1달에 와인 7회 등)

[금연등록카드]

운동 여부

"① 있음"에 체크했다면 `다음질문` 답변

"② 없음"에 체크했다면 `건강보험종류` 답변

※ 주1회, 10분 이상, 중강도 신체활동 실천 여부

(평소보다 숨이 약간 차거나, 심장이 약간 빠르게 뛸 정도)
예 : 빠르게 걷기, 웨이트 트레이닝, 필라테스, 물건 나르기, 청소 등 *

① 있음

② 없음

[금연등록카드]

운동 종류

[금연등록카드]

운동 횟수(일주일에 평균 ____일)

[금연등록카드]

운동량(한 번 운동할 때 평균 _____시간 ____분)

[금연등록카드]

건강 보험종류

① 국민건강보험(직장가입자 또는 지역가입자)

② 의료급여

③ 미가입/모름

[금연등록카드]

교육
*

① 무학

② 초등학교 졸업 이하

③ 중학교 졸업 이하

④ 고등학교 졸업 이하

⑤ 전문대/대학교 졸업 이하

⑥ 대학원 수료 이상

[금연등록카드]

직업
*

① 관리자(의회의원, 공공기관, 기업 등 고위직, 임원 및 관리자 등)

② 전문가 및 관련종사자(연구원, 프로그래머, 건축가, 기술자, 의사, 교사, 종교인 등)

③ 사무 종사자(사무원, 행정원, 비서, 상담원 등)

④ 서비스 종사자(경찰, 소방관, 간병인, 승무원, 미용사, 조리사 등)

⑤ 판매 종사자(각종 영업 및 판매원)

⑥ 농림어업 숙련 종사자(농림어업 재배, 사육, 감별, 가공 관련 종사자)

⑦ 기능 및 관련기능 종사자(기공, 제조, 건축, 설비 등 관련 종사자)

⑧ 장치, 기계조작 및 조립 종사자(철강, 식품가공 등에 따른 기계 조작원)

⑨ 단순 노무 종사자(건설, 하역, 운송 등 단순 노무 종사자)

⑩ 군인

⑪ 청소년(만 18세 이하)

⑫ 대학생

⑬ 무직

Other:

[금연등록카드- 흡연자 평가]

1) 지난 1년 동안 금연 시도 여부?

"① 예" 체크했다면 `다음질문` 답변

"② 아니오" 체크했다면 4) 질문 답변

① 예

② 아니오

[금연등록카드- 흡연자 평가]

1)-1 가장 오랫동안 금연시도 기간 : ______개월 _____일

[금연등록카드- 흡연자 평가]

2) 담배를 끊기 위해서 시도했던 방법은? (복수 선택 가능)

① 본인 의지

② 보건소 금연클리닉

③ 금연캠프(지역금연지원센터)

④ 찾아가는 금연지원서비스

⑤ 금연상담전화

⑥ 병의원 금연치료

⑦ 대체용품 사용

Other:

[금연등록카드- 흡연자 평가]

3) 금연에 실패한 이유는?

① 본인의 의지가 약해서

② 금단증상 때문에

③ 스트레스가 쌓여서

④ 주위의 유혹에 의해서

⑤ 금연 후 체중이 늘어서

Other:

[금연등록카드- 흡연자 평가]

4) 이번에 담배를 끊고 싶은 3가지 이유를 선택하시오.

① 가족 혹은 주변사람들의 권유

② 개인의 건강을 위해(현재 질병악화 및 장래 질병발생예방)

③ 담뱃값 인상 등 경제적 이유

④ 금연구역 확대 등 환경적 이유

⑤ 깨끗한 이미지 관리를 위해서 (예 : 입 냄새가 고약, 옷에 담배 냄새가 뱀)

⑥ 나의 흡연으로 주위사람 건강에 나쁜 영향을 미치는 것을 방지하기 위해서

⑦ 금연의지를 보여주기 위해

⑧ 흡연자에 대한 사회적 시선 때문

Other:

Required

[금연등록카드- 흡연자 평가]

5) 평소에 하루 중 가장 흡연을 참기 힘든 시기는 언제입니까?

① 아침에 일어나자마자

② 잠들기 전

③ 식사 후

④ 화장실에서/샤워 후

⑤ 휴식시간

⑥ 습관적 상황에서(활력이 필요할 때, 담배를 피우지 않음을 깨달을 때, 술·커피마실 때, 혼자 있거나 무언가 기다릴 때 등)

⑦ 긍정적 상황에서(친구나 가족과 함께 있을 때, 대화나 피로를 풀 때 등)

⑧ 부정적 상황에서(스트레스 받을 때, 일이 뜻대로 안될 때, 화날 때 등)

⑨ 흡연자와 같이 있거나, TV의 배우 또는 주위 흡연자의 모습을 보았을 때

Other:

[금연등록카드- 흡연자 평가]

6) 금연동기, 금연자신감, 금연준비 정도 (다음의 각 항목에 따라 1점부터 10점까지 체크)

① 금연은 당신에게 어느 정도 중요합니까?

①

②

③

④

⑤

⑥

⑦

⑧

⑨

⑩

[금연등록카드- 흡연자 평가]

6) 금연동기, 금연자신감, 금연준비 정도 (다음의 각 항목에 따라 1점부터 10점까지 체크)

② 당신은 금연에 성공할 자신감이 어느 정도입니까?

①

②

③

④

⑤

⑥

⑦

⑧

⑨

⑩

[금연등록카드- 흡연자 평가]

6) 금연동기, 금연자신감, 금연준비 정도 (다음의 각 항목에 따라 1점부터 10점까지 체크)

③ 당신은 금연할 준비가 어느 정도 되어 있습니까?

①

②

③

④

⑤

⑥

⑦

⑧

⑨

⑩

[금연등록카드- 니코틴 의존도 평가]

1) 아침에 일어나서 얼마 만에 첫 담배를 피우십니까?

(3) 5분 이내

(2) 6분~30분 사이

(1) 31분~1시간 사이

(0) 1시간 이후

[금연등록카드- 니코틴 의존도 평가]

2) 금연구역(도서관, 극장, 병원 등)에서 담배를 참기가 어렵습니까?

(1) 예

(0) 아니오

[금연등록카드- 니코틴 의존도 평가]

3) 하루 중 담배 맛이 가장 좋은 때는 언제입니까?

(1) 아침 첫 담배

(0) 그 외의 담배

[금연등록카드- 니코틴 의존도 평가]

4) 하루에 보통 몇 개비나 피우십니까?

(0) 10개비 이하

(1) 11~20개비

(2) 21~30개비

(3) 31개비 이상

[금연등록카드- 니코틴 의존도 평가]

5) 아침에 일어나서 첫 몇 시간동안 하루 중 다른 시간보다 더 자주 담배를 피우십니까?

(1) 예

(0) 아니오

[금연등록카드- 니코틴 의존도 평가]

6) 몸이 아파 하루 종일 누워있을 때에도 담배를 피우십니까?

(1) 예

(0) 아니오

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