Registro de asistencia
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Nombre completo *
Nombre, Apellido y grado (en caso de aplicar)
Ej. Jose Medina, Dr.

Lugar de residencia
Ciudad y estado.
Ej. Guadalajara, Jalisco
Celular *
Correo electrónico
Tipo de asistencia *
Núm. de cédula profesional *
En caso de ser médico o veterinario, ayúdanos con el número de tu cédula profesional,
de lo contrario, poner "No aplica"
Referencia *
Nombre del distribuidor *
Ayúdanos con el nombre del distribuidor que te dio referencia del evento.
En caso contrario, poner: "No aplica".
Evento para el que fue contactado
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