(🇺🇸/🇫🇷) Application/Candidature - Repurposing of Drugs/ Repositionnement de médicament
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🇺🇸  Drug Name (International Nonproprietary Name - INN):
🇫🇷  Nom du médicament (Dénomination Commune Internationale - DCI):
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🇺🇸  Current Indication
🇫🇷  Indication actuelle
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🇺🇸  Dosage
🇫🇷  Dosage
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🇺🇸  Is this drug generic?
🇫🇷  Ce médicament est-il génériqué?
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New Indication / Nouvelle indication
🇺🇸  Targeted Disease
🇫🇷  Pathologie visée
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New Indication / Nouvelle indication
🇺🇸  Potential Mechanism of Action
🇫🇷  Mécanisme d'action potentiel
New Indication / Nouvelle indication
🇺🇸  Available Scientific Data (summary and links to sources)
🇫🇷  Données scientifiques disponibles (résumé et liens des sources)
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New Indication / Nouvelle indication
🇺🇸  Number of Patients Affected in Your Practice (number + description)
🇫🇷 Nombre de patients concernés dans votre pratique (nombre + description)
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Submitter Information / Informations sur le soumissionnaire
🇺🇸  Last Name
🇫🇷  Nom de famille
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Submitter Information / Informations sur le soumissionnaire
🇺🇸  First Name
🇫🇷  Prénom
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Profession
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🇺🇸  Specialty
🇫🇷  Spécialité
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🇺🇸  Place of Practice
🇫🇷  Lieu d'exercice
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🇫🇷 Souhaitez-vous être cité si une étude est réalisée? 🇺🇸 Would you like to be cited if a study is conducted? 
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En soumettant ce formulaire, vous acceptez que Galeon puisse utiliser les informations fournies pour évaluer le potentiel de repurposing du médicament.

Galeon se réserve le droit de ne pas donner suite à toute proposition.

Merci pour votre intérêt!

Si vous avez des questions, n'hésitez pas à contacter Galeon à l'adresse suivante : repurposing@galeon.care

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