Chestionar COVID-19 Stomproced. A se completa in ziua programarii!
Chestionar COVID-19 conform Decizia Biroului executiv național nr. 26/3BExN/2020 al Colegiului Medicilor Stomatologi din Romania
Atunci cand veniti la programare, va rugam sa tineti cont de urmatoarele recomandari:
1. Va rugam sa veniti neinsotiti. (exceptie copii, varstnici, persoane ce nu se pot deplasa singure)
2. Veniţi la ora programată, nu mai devreme.
3. Înainte să intraţi în clinică, vă rugăm să vă puneţi mască de protecţie.
4. La intrarea în clinică vă veţi dezinfecta pe mâini, veţi pune botoşi de unică folosinţă.
5. Accesul în cabinet este permis doar pacientului.
6. Daca dupa programare aflati ca ati avut contact cu o persoana suspecta sau confirmata pozitiv Covid-19 inainte de a veni in clinica, va rugam sa ne anunţaţi.

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Ați intrat în contact în ultimele 14 zile cu persoane diagnosticate cu virusul SARSCoV-2 (COVID-19)? *
Required
Ați interacționat în ultimele 14 zile cu persoane care au prezentat simptome asociate infecției cu virusul SARS-CoV-2 (COVID-19)? *
Required
Ați interacționat în ultimele 14 zile cu persoane care au stat în izolare/carantină impusă de autorități? *
Required
V-a fost impusă în ultimele 14 zile izolarea sau carantina la domiciliu de către autorități? *
Required
Care sunt bolile de care suferiți? *
Ați avut în ultimele 14 zile unul din simptomele de mai jos? *
Da
Nu
Febra
Tuse
Respirație greoaie/dificultăți în respirație
Frisoane
Dureri musculare
Greață, diaree, vărsături
Pierdere gust sau miros
Dureri de cap
Dureri de gat
Am luat cunoștință de faptul că nerespectarea măsurilor privitoare la prevenirea sau combatereabolilor infecto-contagioase se sancționează conform art. 352 din Codul penal și a art. 34 lit. m) dinH.G. nr. 857/2011 privind stabilirea și sancționarea contravențiilor la normele din domeniul sănătățiipublice, cu modificările și completările ulterioare.
Nume prenume, Semnatura *
Data completarii *
MM
/
DD
/
YYYY
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms