JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
แบบสำรวจข้อมูลนักศึกษา เพื่อนำมาใช้เป็นข้อมูลในการเตรียมความพร้อมในการดูแลนักศึกษา
คำชี้แจง
ขอให้นักศึกษาทุกท่าน ตอบแบบสำรวจข้อมูลและการเดินทาง เพื่อนำมาใช้เป็นข้อมูลในการเตรียมความพร้อมในการดูแลนักศึกษา
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
ส่วนที่ 1 : ข้อมูลนักศึกษา
1. ชื่อ - นามสกุล
*
Your answer
2. รหัสนักศึกษา ** นศ.ใหม่ ให้พิมพ์เลข 64 เท่านั้น**
*
Your answer
3. คณะ
*
วิทยาการจัดการ
วิทยาศาสตร์
ครุศาสตร์
มนุษยศาสตร์และสังคมศาสตร์
เทคโนโลยีการเกษตร
เทคโนโลยีอุตสาหกรรม
4. สาขา
*
Your answer
5. ชื่อ - นามสกุล ผู้ติดต่อกรณีฉุกเฉิน
*
Your answer
6. ความเกี่ยวข้องเป็น
*
Your answer
7. เบอร์โทรศัพท์ผู้ติดต่อกรณีฉุกเฉิน
*
Your answer
8. ชั้นปี
*
ปี 1
ปี 2
ปี 3
ปี 4
ปี 5
9. เบอร์โทรศัพท์นักศึกษา
*
Your answer
ส่วนที่ 2 : คำถาม
10. หากเป็นการเรียนการสอนแบบออนไลน์ ท่านจะเรียนออนไลน์จากที่ใด
*
บ้าน
หอพัก
ในบริเวณมหาวิทยาลัย
Other:
ที่พักอาศัยเมื่อเปิดภาคเรียน
*
หอพักใน
หอพักภายนอก
บ้าน
11. ท่านเดินทางมาจากต่างจังหวัดใช่หรือไม่
*
ใช่
ไม่ใช่
12. ท่านเดินทางมาจากจังหวัดใด
*
Your answer
13. ในช่วงเวลา 14 วันที่ผ่านมา ท่านมีพฤติกรรมไปสัมผัสผู้ป่วยโควิค-19 หรือไปสถานที่เสี่ยงตามทามไลน์ผู้ป่วยโควิค-19 หรือไม่
*
มี
ไม่มี
14. ในครอบครัวท่าน มีผู้เสี่ยงต่อการสัมผัสผู้ป่วยโควิค-19 หรือไม่
*
มี
ไม่มี
15. ท่านมีอาการไข้ ไอ เจ็บคอ มีน้ำหมูก จมูกไม่ได้กลิ่น หอบเหนื่อยหรือไม่
*
มี
ไม่มี
16. ในช่วงเวลา 14 วันที่ผ่านมา ท่านมีพฤติกรรมไปพื้นที่ควบคุมและเข้มงวด (สีแดงเข้ม) หรือไม่
*
มี
ไม่มี
17. ถ้า นศ.เคยไปสถานที่ตามข้อ 16 ให้เขียนไทม์ไลน์คร่าวๆ ไฟล์ word หรือ PDF ที่แนบมาพร้อมนี้ และส่งแบบรายงานการเดินทางมายัง E-mail :
kookkook8844@gmail.com
อีกครั้งหนึ่ง
(ไฟล์ word)
https://drive.google.com/file/d/1aKiPXXZi73eo5vNsVdOCcQElPzK7bKGv/view?usp=sharing
(ไฟล์ PDF)
https://drive.google.com/file/d/1DwtgjsB9yb58rwqGlPLWWs-TA0hvdOhf/view?usp=sharing
Clear selection
18. ท่านได้รับการฉีดวัคซีนโควิค-19 แล้วหรือไม่
*
ได้รับการฉีดวัคซีนแล้ว 1 เข็ม
ได้รับการฉีดวัคซีนครบแล้ว 2 เข็ม
ยังไม่ได้รับการฉีดวัคซีน
ความเห็นอื่น
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms