【日本GH協】新型コロナウイルス感染症に係る検査に関する報告様式(高齢者施設等入所者・従事者の検査に関する相談)
 高齢者施設等の入所者、介護従事者に対する検査の徹底について、各都道府県介護保険担当主管部(局)等宛に事務連絡(令和2年11月19日付厚生労働省通知「高齢者施設等への重点的な検査の徹底について(要請)」)が発出されているところですが、検査の実施を都道府県等に求めたにもかかわらず、速やかに検査が実施されない場合、厚生労働省へ申し立てを行うことが可能です。
 認知症グループホームについては、(公社)日本認知症グループホーム協会が受付窓口となりますので、本フォーム(報告様式)を活用し情報提供ください。
 なお、赤い「*」印がついている項目は回答必須項目になります。「*」印のついていない質問項目については、該当しない場合は回答(入力)不要です。
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貴事業所のある都道府県名を選択ください *
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貴事業所のある市区町村名(○○区、○○市○○区、○○市、○○町、○○村)をご回答ください
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03-1234-5678や0123-45-6789など
貴事業所の連絡用メールアドレスをご回答ください(半角英数字でご入力ください) *
報告者名(事業所担当者名)をご回答ください *
検査の実施を求めた機関、保健所等の名称をご回答ください(保健所名、受信・相談センター名等を記載してください。医療機関は除きます) *
上記の「検査の実施を求めた機関、保健所等」の連絡先電話番号をご回答ください(半角数字・ハイフンありでご回答ください) *
保健所等に検査の実施を求めた日付をご回答ください(西暦で 年/月/日 をご入力ください。例:2020年11月25日) *
MM
/
DD
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YYYY
(発熱等の症状を呈する者に検査を求めた場合)発熱等の症状を呈する「入居者」の人数についてご回答ください *
「入居者」の検査を求めていない場合は「0」とご回答ください
(発熱等の症状を呈する者に検査を求めた場合)発熱等の症状を呈する「従事者」の人数についてご回答ください *
「従事者」の検査を求めていない場合は「0」とご回答ください
上記「入居者」または「従事者」の症状についてご回答ください *
(回答例)37.5度以上の発熱、呼吸器症状、頭痛、倦怠感、味覚障害など
(発熱等の症状を呈する者への検査で陽性が判明した場合に、関係者全員に対して原則として検査を求めた場合)施設内での「入居者」の陽性者発生人数についてご回答ください(任意)
(発熱等の症状を呈する者への検査で陽性が判明した場合に、関係者全員に対して原則として検査を求めた場合)施設内での「従事者」の陽性者発生人数についてご回答ください(任意)
事業所における自費検査実施の予定の有無についてご回答ください(任意)
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保健所の反応、その他特記する事項などについてあればご回答ください(任意)
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