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アビリンピックかごしま2024参加申込書
開催日: ①2024 年7月6日（土）
②2024年7月8日（月）
開催地: ①ポリテクセンター鹿児島（鹿児島県鹿児島市東郡元町14-3）
②鹿児島ホテル短期大学校（鹿児島市加治屋町4番25号）
お問い合わせ：ＴＥＬ 099-813-0132
メール kagoshima-kosyo@jeed.go.jp
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希望種目
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参加は1人1種目です。
ビルクリーニングA（2024年7月6日）
ビルクリーニングB（2024年7月6日）
写真撮影（2024年7月6日）
オフィスアシスタント（2024年7月6日）
ベットメイキング（介護）（2024年7月6日）
ワード・プロセッサ（チャレンジコース）（2024年7月6日）
喫茶サービスA（2024年7月8日）
喫茶サービスB（2024年7月8日）
選手氏名
*
参加する選手の氏名を入力してください。
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ふりがな
*
参加する選手氏名のふりがなをご記入ください。
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生年月日
*
生年月日を入力してください。
MM
/
DD
/
YYYY
年齢
*
令和6年4月1日現在 数字のみで回答（例：18歳の場合→18）
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応募区分（応募区分に応じて連絡させていただきます）
*
個人
団体（学校・勤務先・所属機関等）
参加選手 自宅郵便番号
自宅郵便番号を入力してください。（ハイフン不要）
Your answer
参加選手 自宅住所
*
自宅住所を入力してください。
Your answer
参加選手 連絡先
*
参加する選手の電話番号を入力してください。
Your answer
参加選手 メールアドレス
最初に入力したメールアドレスと同じ場合は入力不要
Your answer
参加選手 緊急連絡先
大会当日の緊急連絡先の電話番号を入力してください。（個人申込みの方のみ入力してください。ハイフン不要）
Your answer
参加選手 緊急連絡先 続柄・氏名
大会当日の緊急連絡先として連絡する方の続柄・氏名を入力してください。（例：父・機構 太郎）
Your answer
所属先企業名・学校名
勤務先（学校）又は所属先名を入力してください。（個人でお申し込みの方は入力不要です。）
Your answer
所属先郵便番号
勤務先（学校）又は所属先の郵便番号を入力してください。（ハイフン不要。個人でお申し込みの方は入力不要です。）
Your answer
所属先住所
勤務先（学校）又は所属先の住所を入力してください。（個人でお申し込みの方は入力不要です。）
Your answer
申込担当者 部署
申込担当者の部署名を入力してください。
Your answer
申込担当者
申込担当者の氏名を入力してください。
Your answer
申込担当者 電話番号
申込担当者の電話番号を入力してください。（ハイフン不要）
Your answer
申込担当者 FAX番号
申込担当者のFAX番号を入力してください。（ハイフン不要）
Your answer
申込担当者 メールアドレス
申込担当者のメールアドレスを入力してください。（半角英数文字）
Your answer
障害の種類
肢体不自由
視覚障害
聴覚障害
音声・言語・そしゃく機能障害
内部機能障害
知的障害
精神障害
Other:
障害の程度
（等級、判定など 例：3級、軽度 ）
Your answer
補助具の使用状況
車椅子
両松葉杖
片松葉杖
Other:
介助の要否
*
必要
不要
介助者氏名
介助者が必要の場合介助者の氏名を入力してください。
Your answer
参加に際して必要な障害等への配慮
*
不要
手話通訳
要約筆記
机の高さの調整等
Other:
大会当日の交通手段
参加が認められた選手及び介助者で公共交通機関を利用して参加する場合、交通費（実費相当額）を支給します。
自家用車
公共交通機関
Other:
アビリンピックかごしま2024参加に係る同意事項
本大会へ参加可能な体調であることをあらかじめ確認（必要に応じて医師へ確認）のうえ、参加すること。
自己の責任において自身の体調・安全管理を行うこと（必要な服用薬等の持参を含む）。
大会参加（技能競技及びそれに付随する行事）中にケガを負った場合又は疾病等に罹った場合は、主催者が速やかに応急措置を行うこと。
参加申込書記載事項のうち「選手氏名」及び「勤務先又は所属先」を大会に関する各種印刷物に掲載すること、並びに申込書記載のその他の項目を本大会に関する各種統計資料に活用すること。
主催者または主催者が許可した者が、大会期間中に私の写真・映像等を撮影すること並びに写真・映像等を本大会に関する各種広報物等（ホームーページ、新聞、マスコミ等への掲載を含む。）に使用すること。
本大会に持ち込む所有物（私物）に関しては、責任を持って自己管理し、事故・過失による損壊・紛失等においては、主催者を免責すること。
競技において制作された作品等の所有権は、すべて主催者に帰属すること。
上記同意事項全てについて
*
同意します
Required
保護者等氏名
申込者（本人）が未成年（申込時に18歳未満）の場合、保護者等の氏名を入力してください。未成年で入力がない場合は、確認のためこちらから連絡させていただきます。
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【個人情報の取り扱い】
参加申込書にご記入いただいた個人情報は、当大会の参加にかかる連絡、事務手続き及び大会運営に使用することとし、それ以外の目的には使用しません。
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