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Sesión tres de seguimiento
Recopilación de datos para la mejora de su tratamiento NAE
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1. Fecha de elaboración:
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2. Nombre(s)Por favor escriba su nombre con dos apellidos
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EVALUACIÓN DE RESULTADOS Y AJUSTE DIETÉTICO
1. Seleccione todas las aplicables:
*
Por gustos, hábitos y preferencias, hice modificaciones a los menús
Asistí a restaurantes/reuniones/viajes y pude ajustar la dieta
En estas semanas tuve dudas y todas fueron resueltas por la nutrióloga
Estoy empezando a sentir la ropa más flojita
Me siento con mejor ánimo durante el día
Siento que duermo mejor
Other:
Required
2. Si lo conoce, en "otros" escriba su peso actual:
*
No conozco mi peso
Other:
3. Señale las frases que se ajusten a su experiencia en estas semanas de tratamiento
*
Hice la dieta al 80% o más y perdí el peso calculado por mi nutrióloga
Me ajuste al 80% o más y perdí menos peso que el calculado por mi nutrióloga
Me ajusté al 70% o menos
Other:
Required
4. ¿Con qué frecuencia sintió estar satisfecho antes de terminar la ingesta de sus alimentos?
*
Choose
siempre
casi siempre
algunas veces
nunca
5. ¿Con qué frecuencia sintió estar satisfecho inmediatamente después de comer?
*
Choose
siempre
casi siempre
algunas veces
nunca
6. ¿Con qué frecuencia sintió estar satisfecho dos horas después de comer?
*
Choose
siempre
casi siempre
algunas veces
nunca
7. ¿Con qué frecuencia sintió estar satisfecho cuatro horas después de comer?
*
Choose
siempre
casi siempre
algunas veces
nunca
8. Describa en este espacio si desea que algún alimento o preparación sea agregado a su siguiente dieta:
Your answer
9. Por el contrario, describa si desea que algún alimento ya no sea agregado a su siguiente dieta:
Your answer
10. Describa en este espacio lo que considere relevante y que no se le haya preguntado
Your answer
CONTROL FINANCIERO DE CLÍNICA NAE
1. Por favor seleccione la opción que corresponde a su pago
*
Pagué el tratamiento completo
Pagué o pagaré esta sesión
Other:
2. Seleccione su método de pago
*
Transferencia bancaria
Pay Pal
Ventanilla bancaria
Oxxo
Other:
3. Seleccione la fecha de su pago (pagado o por pagar)
*
MM
/
DD
/
YYYY
4. ¿Cuál es el concepto que anotó/anotará en su pago? Si fue/será por Pay Pal, ¿a qué nombre aparece su pago?
*
Your answer
5. Si requiere factura, por favor anote su RFC en "otros"
*
No requiero factura
Ya tengo la factura que necesitaba
Other:
6. Si requiere factura, por favor anote su razón social o nombre en "otros"
*
No requiero factura
Ya tengo la factura que necesitaba
Other:
7. Si requiere factura, por favor seleccione su régimen fiscal, o anótelo en "otros"
*
No requiero factura o ya tengo la que necesitaba
Personas físicas con actividades empresariales y profesionales
Sueldos y salarios, e ingresos asimilados a salarios
General de ley de personas morales
Residentes en el extranjero sin establecimiento permanente en México
Personas morales con fines no lucrativos
Other:
8. Si requiere factura, por favor anote su código postal en "otros"
*
No requiero factura
Ya tengo la factura que necesitaba
Other:
9. Si requiere factura, el uso de CFDI o clave será "Honorarios médicos, dentales y gastos hospitalarios" a menos que usted especifique algo deferente en "otros"
*
No requiero factura
Ya tengo la factura que necesitaba
El uso de CFDI es correcto
Other:
10. Si le debo una factura anterior, en "otros" especifique cuál(es)
*
No requiero factura o ya tengo las que necesitaba
Ya tengo la factura que necesitaba
Other:
ENVÍE ESTE CUESTIONARIO Y NOTIFÍQUELO A SU NUTRIÓLOGA
Fin del cuestionario.
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