日光春和｜防疫聲明書
日光春和 與你共同抵抗COVID-19
Sign in to Google to save your progress. Learn more
入住日期 *
MM
/
DD
/
YYYY
姓名 *
身分證字號/護照號碼 *
手機 *
訂房者大名 / 團體名稱 *
居住縣市 *
21天內，除居住地以外的出入縣市/其他國家(若沒有請寫"無") *
過去 21 天(14天+7天自主健康管理)是否有發燒、咳嗽、呼吸急促症狀、腹瀉或味覺喪失？（發燒定義為耳溫≧38℃或額溫≧37.5℃，或有其他急性呼吸道感染症狀，已服藥者亦須勾選「是」） *
承上題，原因說明(上題勾否者，可跳過)
"本人或同居成員"有接觸過「嚴重特殊傳染性肺炎」之「確診個案當事人」或「居家檢疫者」或「居家隔離者」 *
承上題，原因說明(上題勾否者，可跳過)
收集之個人資訊，僅限本次新冠肺炎防疫措施使用，並遵守個人資料保護法相關規定，保障您的個資，請填報您正確、最新個資，不得濫用他人之個資，點選「同意」表示您接受本內容。 *
聲明人已詳細閱讀上述聲明書所列事項，並保證聲明內容正確屬實。 *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms