JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
【向陽】rTMS腦刺激綜合評估-預約表單
★專人將於營業時間盡快與您聯絡，若您超過2個工作天未接到電話，請於診所營業時間來電02-8771-3000詢問。
★預約成功後，將由醫師在您到院看診期間，幫您評估並與您說明腦刺激的合適性與限制、適當的治療時機與療程前的基本評估檢查等細節。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
姓名
*
Your answer
手機號碼
*
範例格式：09xxxxxxxx
Your answer
方便聯絡的時間 (可複選)
*
早上 10:00~12:30
下午 15:00~17:00
晚上 18:30~21:00
Required
請問您是否做過rTMS治療?
*
是
否
請問您如何得知我們的服務? (單選)
*
診間海報/電視牆
官網資訊
FB粉絲專頁
LINE官方帳號
親友介紹
YouTube影片
Google搜尋
Other:
備註
Your answer
注意事項
★專人將於營業時間盡快與您聯絡，若您超過2個工作天未接到電話，請於診所營業時間來電02-8771-3000詢問。
★預約成功後，將由醫師在您到院看診期間，幫您評估並與您說明腦刺激的合適性與限制、適當的治療時機與療程前的基本評估檢查等細節。
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
