Zoomers on the Go Registration Form 2024 / Formulaire d'inscription Zoomers en mouvement 2024
We are currently registering for the Zoomers on the Go session running from January 8 - March 29. Registration is on a first come, first serve basis. Locations that are currently full will have (waitlist) next to their name. We will do our best to update which locations are full daily, but there may be cases where people register for the class before we can indicate that they are full.  In that case, we will email or phone you to let you know that you are actually on the waitlist. If someone drops out of the class, you will be accepted off of the waitlist. If you do not show up for the first week of classes and have not informed us, you will be removed from the class list to make room for others on the waitlist.

Times listed next to classes may be updated. We will let you know before class starts if any changes are made.

Please fill out all sections as accurately as possible and click Submit at the end of this form to complete registration. 

NOTE: YOU DON'T NEED A GMAIL ACCOUNT TO ANSWER THIS FORM.

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Nous acceptons maintenant les inscriptions pour la session Zoomers en mouvement du 8 janvier - 29 mars. Les inscriptions se font sur la base du premier arrivé, premier servi. Les classes qui sont pleins auront "(liste d'attente)" à côté de leur nom. Nous ferons de notre mieux pour mettre à jour quotidiennement les endroits qui sont pleins, mais il peut arriver que des personnes s'inscrivent à la classe avant que nous puissions indiquer qu'ils sont pleins.  Dans ce cas, nous vous enverrons un courriel ou vous téléphonerons pour vous informer que vous êtes effectivement sur la liste d'attente. Si quelqu'un se retire du cours, vous serez accepté parmi les personnes figurant sur la liste d'attente. Si vous ne vous présentez pas à la première semaine de cours et que vous ne nous en avez pas informés, vous serez retiré de la liste des cours pour faire de la place aux autres personnes sur la liste d'attente.

Les horaires indiqués à côté des classes peuvent être mis à jour. Nous vous informerons avant le début des cours si des changements sont effectués.

Veuillez remplir toutes les sections de manière aussi précise que possible et cliquez sur Submit à la fin de ce formulaire pour compléter l'inscription

NOTE : VOUS N'AVEZ PAS BESOIN D'UNE ADDRESSE COURRIEL DE GMAIL POUR FAIRE L'INSCRIPTION EN LIGNE
Sign in to Google to save your progress. Learn more
CLASS REGISTRATION / INSCRIPTION AUX COURS
The next few questions will ask about which class you would like to register for. 

Please select the option "Not in this zone" for each zone you are NOT registering for.

Please read the location and class times carefully. 
if you don't see your prefered class please check back tomorrow


Les prochaines questions porteront sur le cour à laquelle vous souhaitez vous inscrire. 

S'il vous plaît sélectionnez l'option "Pas dans cette zone" pour chaque zone pour laquelle vous NE vous inscrivez PAS.

Veuillez lire attentivement le lieu et les horaires des cours.
Si vous ne voyez pas votre classe préférée, revenez demain.
Northern Zone / Zone nord  (ORANGE/ORANGE)
Central Zone / Zone centrale (GREEN/VERT)
Southwest Zone / Zone sud-ouest (RED/ROUGE)
Southeast Zone / Zone sud-est (BLUE/BLEU)
Online classes /  Cours en ligne
Online classes schedule (Atlantic time) /  Programme en ligne (L'heure de l'Atlantique)

Subject to change / Sous réserve de modifications
***NEW***   GET ACTIVE FOR MEN 50+

Please click YES if you are interested in the men's only ONLINE class, Mondays and Wednesdays from 9:30AM-10:30AM.

***NOUVEAU*** ACTIVITÉ POUR LES HOMMES DE 50 ANS ET PLUS

Veuillez cliquer sur OUI si vous êtes intéressé par la classe en ligne réservée aux hommes, les lundis et mercredis de 9h30 à 10h30.
 *
If you are registering for our in-person class, would you still like to receive the link for our online classes and Youtube videos? This is recommended for individuals who are currently on the waiting list as it will allow them to participate until a spot opens up in our in person classes, and for people who do not reach the 3x/week recommended to optimize benefits of this program .

Si vous vous inscrivez à notre cours en personne, souhaitez-vous recevoir le lien pour nos cours en ligne en nos vidéos sur Youtube ? Ceci est recommandé pour les personnes qui sont actuellement sur la liste d'attente car cela leur permettra de participer jusqu'à ce qu'une place se libère dans nos cours en personne,  et pour les personnes qui n'atteignent pas le rythme de 3x/semaine recommandé pour optimiser les avantages de ce programme.
 *
Registrant information / Informations sur le participant(e)
First Name / Prénom *
Last Name / Nom légal *
Phone number / Numéro de téléphone *
Email (if no email write N/A) / Courriel (si pas de courriel, écrivez N/A) *
City / Ville *
Province *
Emergency Contact Person (name) / Personne à contacter en cas d'urgence (nom) *
Emergency Contact Phone Number / Numéro de téléphone du contact d'urgence *
Demographics Survey / Questionnaire sur les données démographiques *
Please provide your current age in years: 

Veuillez indiquer votre âge actuel en années :
Please indicate your sex assigned at birth: 

Veuillez indiquer le sexe qui vous a été assigné à la naissance : 
 *
Which language do you speak the most at home? 

Quelle langue parlez-vous le plus à la maison?
 *

Within which ethnic group(s) do you identify? Please select all that apply. 

Dans quel(s) groupe(s) ethnique(s) vous identifiez-vous ? Veuillez sélectionner toutes les réponses qui s'appliquent. 

 *
Required
Do you identify as indigenous?

Vous identifiez-vous comme autochtone?  

 *

How would you describe your current relationship status? 

Comment décririez-vous votre état civil actuel?

 *

Which of the following best describes your highest level of education? 

Lequel des énoncés suivants décrit le mieux votre niveau d’éducation le plus élevé?

 *

What is your current employment status? 

Quelle est votre situation d’emploi actuelle? 

 *

What is your total combined household income for the past 12 months, before taxes and deductions? 

Quel est le revenu total combiné de votre ménage pour les 12 derniers mois, avant impôts et déductions?

 *
Get Active Questionnaire / Questionnaire Menez une vie plus active
The Get Active Questionnaire allows us to screen for conditions that may impact your ability to exercise. Please truthfully answer all questions below. 

If you wish to view the Get Active Questionnaire, please visit: https://csep.ca/wp-content/uploads/2021/05/GETACTIVEQUESTIONNAIRE_ENG.pdf

Le questionnaire Menez une vie plus active nous permet de dépister les conditions qui peuvent avoir un impact sur votre capacité à faire de l'exercice. Veuillez répondre honnêtement à toutes les questions ci-dessous.

Si vous voullez consulter le questionnaire Menez une vie plus active, veuillez vous rendre sur le site : https://csep.ca/wp-content/uploads/2021/06/QUESTIONNAIREMENEZUNEVIEPLUSACTIVE.pdf 
Have you experienced any of the following in the past 6 months? Check all that apply!

Avez-vous vécu l'une des expériences suivantes dans les derniers 6 mois? Cochez toutes les cases qui s'appliquent! *
Required
If you have experienced any of the following above, please describe the condition and what is being done to treat it? For example, if you have high blood pressure you may say "I have been diagnosed with high blood pressure but take medication that keeps it under control." 

Si vous avez vécu l'une des expériences suivantes, veuillez décrire la condition et ce qui est fait pour la traiter. Par exemple, si vous souffrez d'hypertension artérielle, vous pouvez dire : "On m'a diagnostiqué une hypertension artérielle, mais je prends des médicaments pour la contrôler".
Do you currently have pain or swelling in any part of your body (such as from an injury, acute flair up of arthritis, or back pain) that affects your ability to be physically active?
 
Présentez-vous actuellement de la douleur ou une enflure à n’importe quelle partie de votre corps (p. ex. blessure, poussée aiguë d’arthrite ou douleur au dos) qui nuit à votre capacité de mener une vie active?   *
If yes, please briefly describe the pain or swelling. 

Si oui, veuillez décrire brièvement la douleur ou l'enflure.
Has a health care provider told you that you should avoid or modify certain types of physical activity?

Un professionnel de la santé vous a-t-il recommandé d’éviter ou de modifier certains types d’activité physique?
 *
If yes, please explain. 

Si oui, veuillez expliquer.
Do you have any other medical or physical condition (such as diabetes, cancer, osteoporosis, asthma, spinal cord injury or angina) that may affect your ability to be physically active?  

Avez-vous tout autre problème médical ou physique (p. ex. diabète, cancer, ostéoporose, asthme, lésion médullaire) qui pourrait nuire à votre capacité de mener une vie active?
 *
If yes, please list the conditions.

Si oui, veuillez indiquer les conditions.
Please choose one of the following. / Veuillez choisir l'une des options suivantes. *
By typing my name below I agree to the best of my knowledge, all of the information I have supplied on this questionnaire is correct. If my health changes, I will contact the Zoomers on the Go staff.

En inscrivant mon nom ci-dessous, je reconnais qu'à ma connaissance, toutes les informations que j'ai fournies dans ce questionnaire sont correctes. Si mon état de santé change, je contacterai le personnel de Zoomers en mouvement. *
Waiver / Acceptation du risque
Please read the following document carefully: 
If you have any questions about the waiver, please do not hesitate to reach out to the Zoomers staff at zoomersonthego20@gmail.com or (506) 458-7034.

Veuillez lire attentivement le document suivant :
Si vous avez des questions sur la renonciation, n'hésitez pas à contacter le personnel de Zoomers à zoomersonthego20@gmail.com ou au (506) 458-7034.
Please type your name below to indicate that you acknowledge and agree with the waiver.

SVP inscrire votre nom ci-bas indiquant que vous acceptez le document 'acceptation du risque'.
 *
University of New Brunswick Consent Form / Formulaire de consentement de l'Université du Nouveau-Brunswick
Please read the following document carefully: 
https://drive.google.com/file/d/1tryjDsJqctVATDSh11WK6mmFg_ca7rrW/view?usp=sharing
If you have any questions about the consent form, please do not hesitate to reach out to the Zoomers staff at zoomersonthego20@gmail.com or (506) 458-7034.

Veuillez lire attentivement le document suivant :
Si vous avez des questions sur le formulaire de consentement, n'hésitez pas à contacter le personnel de Zoomers à zoomersonthego20@gmail.com ou au (506) 458-7034.
Do you understand the information explained in this document? 

Comprenez-vous les informations expliquées dans ce document?
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Do you understand that you can stop participating in this project at any time?

Comprenez-vous que vous pouvez cesser de participer à ce projet à tout moment?
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Do you understand that by agreeing to this consent form, you still need to register for the program if you wish to participate in future exercise sessions?

Comprenez-vous qu'en signant ce formulaire de consentement, vous devez quand même vous inscrire au programme si vous souhaitez participer aux futures cours d'exercices?
 *
Do you consent to your data being used in future analyses of the program?

Souhaitez-vous être contacté pour de futures opportunités de recherche? 
 *

By typing my name below, I agree that I have read the above information and understand the purpose of the research as well as the potential benefits and risks of participation in the study. By providing typed or verbal consent, I give my informed consent to be a participant in this project. 

En tapant mon nom ci-dessous, j'accepte que j'ai lu les informations ci-dessus et je comprends l'objectif de la recherche ainsi que les bienfaits et les risques potentiels de la participation à l'étude. En donnant mon consentement écrit ou verbal, je donne mon consentement éclairé pour participer à ce projet.

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Date *
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Registration Confirmation / Confirmation d'inscription
Once you have clicked on submit, your registration will be complete! If you click submit, rest assured that your registration has been submitted and we will be in contact with you in the coming weeks with details for your classes! 
At the end of the week (Friday) you'll receive a confirmation email from us.

Une fois que vous aurez cliqué sur “submit,” votre inscription sera complète ! Si vous cliquez sur “submit,” soyez assuré que votre inscription a été soumise et nous vous contacterons dans les semaines à venir avec les détails de vos cours!

À la fin de la semaine (Vendredi), vous recevrez un courriel de confirmation de notre part. 

FOR ZOOMERS ON THE GO STAFF ONLY - Was this registration completed over the phone? 

POUR LE PERSONNEL ZOOMERS EN MOUVEMENT UNIQUEMENT - Cette inscription a-t-elle été effectuée par téléphone?
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