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女性
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介護認定なし
介護認定審査中
要支援１
要支援２
要介護１
要介護２
要介護３
要介護４
要介護５
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郵便番号
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住所
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居住形態
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独居
家族同居
施設等入所中
Other:
利用希望のサービス
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複数選択可
見守り、傾聴
室内清掃
庭の清掃
食事作り
買い物依頼、買い物同行
病院などへの通院同行
宿泊見守り
エアコン清掃
訪問マッサージ
Other:
Required
ご利用開始の時期
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すぐにでも
１ヶ月以内を目処に
まずは相談をしたい
ご希望の連絡方法（※複数回答可）
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お電話
メール
訪問
LINE（友達追加後メッセージを送信ください→
https://lin.ee/SwOSIQKR
）
Other:
Required
ヘルパーリンクを知ったきっかけはなんですか？
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地域包括支援センター、あんしんケア、ケアマネ等からの紹介
チラシを見た
友人からの紹介
Other:
Required
その他、ご相談などありましたらこちらにご記載ください。
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