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遠隔診療
この度、厚生労働省による「新型コロナウイルス感染症患者の増加に際しての電話や情報通信機器を用いた診療や処方箋の取扱いについて」の通達を受け、当院では希望者のみ遠隔診療を行います。
ご希望の方は、下記ご記入の上送信ください。
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* Indicates required question
①お名前
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お名前をご記入ください
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②診察券番号
診察券番号をご記入ください。ご不明な方は、空欄で構いません
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③メールアドレス
*
メールアドレスをご記入ください。お間違いのないようご確認ください。
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④電話番号
*
半角、ハイフンを入れてください（例：090–000−000）
Your answer
⑤生年月日
*
生年月日をご記入ください
MM
/
DD
/
YYYY
⑥住所
*
ご住所をご記入ください (郵便番号までご記載ください)
Your answer
⑦希望のお薬
*
処方箋を希望される薬をご記入ください また、前回と異なる量の処方を希望される場合のみ、希望される量をご記載ください(希望通り処方できない可能性があります。ご了承ください。)
Your answer
⑧前回のお薬を飲んで問題はないですか？
*
問題ある場合は、『その他』にその内容を詳しくご記入ください
問題ない
Other:
⑨症状は安定していますか
*
安定してない場合は、『その他』にその内容を詳しくご記入ください
安定している
Other:
⑩注意事項をご確認ください
*
確認しました
３ヶ月以内に当院へ来院されたことがある方かつ、前回と同じ薬の処方を希望される方のみ対象となります
症状によっては、来院をお願いすることがあります
入金確認後の返金や薬の変更、交換、返品はお断りしております
診療時間後のお問い合わせは翌診察日の対応となります
確認しました
３ヶ月以内に当院へ来院されたことがある方かつ、前回と同じ薬の処方を希望される方のみ対象となります
症状によっては、来院をお願いすることがあります
入金確認後の返金や薬の変更、交換、返品はお断りしております
診療時間後のお問い合わせは翌診察日の対応となります
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