JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
11/19 アドバンスコース 慢性疼痛診療研修会
研修会にお申込みいただきありがとうございます。
こちらの研修会は現地開催のみです。ご確認の上お申込みください。
日時：2023年11月19日（日）9：30～12：30（9：15～受付開始）
場所：東京事務所（東京都千代田区九段南1--1-5 日本臓器製薬東京第一支店内）
すべての項目
入力後に送信を押していただきますと自動返信メールが届きます。恐れいりますが、届かない場合は入力いただいたアドレスに相違がある、または迷惑メールに振り分けられている可能性があります。ご確認をお願いいたします。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
名前
*
Your answer
ご勤務先
*
Your answer
職種
*
Your answer
研修会受講歴
当財団主催の研修会または、モデル事業研修会共催対象研修会をご記入ください。
対象研修会は下記よりご確認ください
https://nippon-itami.org/performance/
*
Your answer
日本いたみ財団 会員種別
*
会員
非会員 医師 7000円 医師以外 4000円
会員外の方へ 受講料の納付方法
銀行振込にて開催日までに納入する 銀行名：三井住友銀行 日比谷支店 普通預金 9218888
財団入会申し込み希望（HPより入会申込書をダウンロードの上、年会費をお納めください）
Clear selection
資料送付先
*
勤務先
ご自宅
昨年度受講済みで「疼痛医学」のテキストをもっている。
Required
郵便番号
*
Your answer
住所
*
Your answer
電話番号
*
Your answer
注意事項 下記にご承諾の上ご参加登録をお願いいたします。ご確認いただけましたら☑をお願いいたします。
ご欠席の場合は必ず前日までにご連絡をお願いいたします。
欠席した場合は、疼痛医学の本の返却、もしくは実費を請求する場合はございます。
昨年度受講済みですでに発送している方には今回は郵送いたしません、
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
