2025년 전주고 응급처치 동의서 및 학생 건강상태 조사
★학생과 함께 꼼꼼히 살펴보시고 작성 부탁드립니다. 작성된 내용은 비밀이 보장됩니다★
★기재하기 곤란하시거나 어려운 내용이 있다면 전주고 보건실(063-901-7221)로 연락부탁드립니다★
Sign in to Google to save your progress. Learn more
학번 (작성예시:31301) *
이름 (작성예시:김철수) *
<응급처치동의서>

1.위급하지 않으나 병원 진료가 필요한 학생의 사고나 질병 시 가장 먼저 부모님께 연락드립니다. 병원진료가 필요한 경우 학부모 동행하여 진료받는 것을 원칙으로 합니다. 

2.응급상황 발생 시에는 보호자에게 연락 후 교사가 동행하며, 필요한 경우 119 구급대에 연락하여 바로 후송조치 합니다 <응급증상 및 이에 준하는 증상><응급의료에 관한 법률 시행규칙 제2조 제1호 관련>

----------------------------------------------------------------------------
사고발생 시 응급처치는 학부모(보호자)동의하에 이루어짐을 이해했으며, 응급상황 발생 시에는 처치가 신속하게 이루어질 수 있도록 귀 기관에 위임할 것에 동의합니다
 *
Required
<응급 시 연락처>
응급상황 발생 시 "보호자 연락처" 
(※ 최소 1명, 최대 2명 연락처 작성 바랍니다)
(작성예시: 부 010-1234-4567 모 010-6789-1011)
 *
<알레르기 유무>
약물이나 음식 등 알레르기가 있다면 원인물질,증상,완화방법을 작성해주세요 
(작성예시1: 갑각류, 호흡곤란, 응급실 방문
 작성예시2: 아세트아미노펜,두드러기,항히스타민제복용)

(*해당사항 없을 시 작성하지 않아도 됩니다)
<기저질환유무>
심장,간,백혈병,암,뇌경색,뇌출혈,뇌전증,당뇨,고혈압,자가면역질환, 만성신장질환 등등이 있다면 아주 상세하게 작성해주세요 (진단명, 진단시기, 치료방법, 증상완화방법,치료기관,복용약물이름 등)

(작성예시: 2020년 당뇨진단, 전북대병원 노보레피그 인슐린 하루2번 주사)

(*해당사항 없을 시 작성하지 않아도 됩니다)
<보조기 착용 유무>
보청기, 의족 등 착용 상태 여부를 알려주세요 

(*해당사항 없을 시 작성하지 않아도 됩니다)

(작성예시: 오른쪽 무릎 보조기 착용)
<건강요양호자 요청사항>
현재 가지고 있는 기저질환으로 인해 학교의 도움이 필요로 하는 부분이 있다면 작성해주세요 
(★담임,체육,영양교사가 알아야할 내용도 작성바랍니다)

(*해당사항 없을 시 작성하지 않아도 됩니다)

(작성예시: 인슐린 주사 공간 제공바랍니다, 체육활동 시 도움이 필요합니다 등)
<신체활동 및 식습관>
인스턴트 식품을 주2회 이상 먹는다
 *
Required
<신체활동 및 식습관> 
 주3회 이상 땀이 날 정도의 운동을 한다
 *
<수면>
잠을 6시간 이상 충분히 잔다
 *
<성의식 및 인터넷 사용 습관>
성폭력,성매매,성희롱의 개념에 대해 알고 있으며 피해 발생 시 도움을 청할 곳을 알고 있다
 *
<성의식 및 인터넷 사용 습관>
오픈채팅방을 통해 신분이 명확하지 않은 사람과 채팅하거나 실제로 만난적이 있다
 *
<성의식 및 인터넷 사용습관>
과도한 인터넷 사용으로 인해 신체에 불편함을 느낀적이 있다 (예:안구건조증, 근골격계 통증 등)
 *
<사회성 및 정신건강>
나는 친구들과 어울려 지내는 것이 어려워 상담 등 주변의도움이 있기를 바란다
 *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of 전주고등학교.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms