JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
طلب التسجيل لحالات مرضى العيون
خدمة طبية تقدمها هيئة الزكاة الفلسطينية للأسر الفلسطينية المتعففة بالتعاون من بعض المؤسسات الطبية
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
رقم الهوية
*
Your answer
الاسم رباعي
*
Your answer
تاريخ الميلاد
*
MM
/
DD
/
YYYY
الحالة الاجتماعية
*
أعزب
متزوج
أرمل
مطلق
الجنس
*
ذكر
أنثى
المحافظة
*
Your answer
المدينة
*
Your answer
الحي
*
Your answer
أقرب مسجد
*
Your answer
تفاصيل العنوان
Your answer
رقم الجوال
*
Your answer
مجموع الدخل الشهري (بالشيكل)
*
Your answer
مصدر الدخل الشهري
Your answer
نوع المسكن
*
ملك
إيجار
Other:
قيمة الايجار
Your answer
حالة المسكن
Your answer
المساعدة المطلوبة للعلاج
*
الكشف الطبي
الفحص التشخيصي
الاجراء الجراحي
عيادة العشى الليلي
تفاصيل أخرى عن الحالة المرضية
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
