Covid-19 Test Request / Solicitud Para Examen de Covid-19

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Please fill out the following information if you would like to schedule a Covid-19 Test. These tests are free of charge. / Complete la siguiente información si desea programar un examen de Covid-19. Estas pruebas son completamente gratis.

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Please select one of the following: / Seleccione uno de los siguientes: *

(E) I am an SWSD Staff Member requesting a test for myself / Soy empleado de SWSD y solicito una prueba para mí mismo

(P) I am a Parent or Community Member requesting a test for myself / Soy un padre o miembro de la comunidad que solicita una prueba para mí mismo

(S) I am a parent/guardian requesting a test for my enrolled SWSD student / Soy un padre/tutor que solicita una prueba para mi estudiante inscrito en SWSD

(O) I am a parent/guardian requesting a test for a family member / Soy un padre/tutor que solicita una prueba para un miembro de la familia.

If this is for a current SWSD Student, please select your school / Si es para un estudiante de SWSD, seleccione su escuela.

Lake Marie Elementary

Loma Vista Elementary

McKibben Elementary

Los Altos Elementary

Carmela Elementary

Graves Middle School

District Office

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Day, Location & Time / Dia, Localización y Horario

Thursday at Monte Vista from 3 - 5 PM / Jueves en Monte Vista de 3 a 5 PM

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First Name of individual receiving test / Primer Nombre de la persona que recibirá la prueba *

Last Name of individual receiving test / Apellido de la persona que recibirá la prueba *

Gender of individual receiving test / Sexo de la persona que recibirá la prueba *

Male / Hombre

Female / Mujer

Prefer not to say / Prefiero no decir

Race/Ethnicity of Individual receiving test / Raza/Etnicidad del individuo que recibirá la prueba *

Hispanic or Latino / Hispano o Latino

Caucasion or White / Caucásico o Blanco

African American / Afroamericano

Asian / Asiático

Other / Otro

Date of Birth of individual receiving test / Fecha de Nacimiento de la persona que recibirá la prueba *

YYYY

Address of individual receiving test / Dirección de la persona que recibirá la prueba *

City of individual receiving test / Ciudad del individuo que recibirá la prueba *

Zip Code of individual receiving test / Código postal del individuo que recibirá la prueba *

Phone Number of individual receiving test / Número de teléfono del individuo que recibirá la prueba *

Please answer the following questions regarding health insurance. / Responda las siguientes preguntas sobre seguro médico.

Please bring a copy of your health insurance card if you have one. / Traiga una copia de su tarjeta de seguro médico si tiene una.

Do you have health insurance? / ¿Tienes seguro médico? *

Yes / Si

No / No

Health Insurance Provider Name / Nombre del Proveedor de Seguro Médico

Policy number / Número de póliza

Group Number / Número de grupo

INFORMED COVID-19 SCREENING TEST CONSENT ANDAUTHORIZATION FOR RELEASE OF DIAGNOSTIC INFORMATION AND TEST RESULTS / CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA PRUEBA DE DETECCIÓN COVID-19 Y AUTORIZACIÓN PARA LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN DE DIAGNÓSTICO Y RESULTADOS DE LA PRUEBA

I AGREE TO THE ABOVE. (Please print your name if you agree) / ACEPTO LO ANTERIOR. (Escriba su nombre si está de acuerdo) *

I represent that I am the parent or legal guardian authorized to sign this document for my child. / Declaro que soy el padre o tutor legal autorizado para firmar este documento en nombre de mi hijo. *

Yes / Si

Does not apply / No me aplica

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