JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Squease drukvest proefperiodes Autismeweek
Motiveer hier waarom je een drukvest op proef wilt.
We gaan vertrouwelijk om met de informatie die je met ons deelt.
Wanneer je bent geselecteerd voor een proefperiode krijg je kosteloos een maand een drukvest op proef. We nodigen je uit voor een adviesgesprek op Skype en maken een plan van aanpak om het vest zo goed mogelijk te proberen.
Aanmelden kan t/m zondag 5 juli. We kiezen 5 mensen uit voor een proefmaand.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Voornaam
*
Your answer
Achternaam
*
Your answer
Adres, postcode en woonplaats
*
Your answer
Telefoonnummer
*
Your answer
Wie wil het vest proberen?
*
1. Naam 2. leeftijd. 3. Kledingmaat
Your answer
Waarom wil je het drukvest proberen?
*
Bijv. welke problemen zijn er, wanneer wil je het vest inzetten?
Your answer
Waar heb je moeite mee?
*
Overprikkeling
Onderprikkeling
Concentratie
Slapen
Angst
Stress
Onrust
Boosheid / driftbuien
Laag lichaamsbesef
Laag zelfvertrouwen
Other:
Required
Wat doe je nu om met prikkels om te gaan?
*
Bijv. borsteltherapie, zware kussens/ dekens, stevig knuffelen, strakke/zware kleding etc.
Your answer
Eventuele opmerkingen
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Squease.
Report Abuse
Forms
