COVID-19 Testing Consent
Concentric by Ginkgo សេវាកម្មដែលផ្តល់ដោយ Ginkgo Bioworks, Inc ("Concentric") កំពុងផ្តល់កម្មវិធីតេស្ត COVID-19 ជាទម្រង់នៃ “ការធ្វើតេស្តជាលក្ខណៈប្រមូលផ្តុំ” និង/ឬ “តេស្តវិនិច្ឆ័យរោគ” ដល់សាលារៀន និងអង្គភាព (“កម្មវិធី”)។ ការធ្វើតេស្តលក្ខណៈប្រមូលផ្តុំសំណាកដែលផ្តល់ជូនតាមរយៈកម្មវិធីមួយត្រូវបានមានការអនុញ្ញាត ដោយប្រើអនុសាសន៍របស់ FDA។ វាអាចបង្ហាញថាមាននរណាម្នាក់នៅក្នុងចំណោម “ការប្រមូលផ្តុំ” មានជំងឺ។ ប៉ុន្តែការធ្វើតេស្តនេះមិនបានបង្ហាញថាជាអ្នកណាដែលឈឺយ៉ាងជាក់លាក់នោះទេ។ ការធ្វើតេស្តវិនិច្ឆ័យរោគបង្ហាញអំពីបុគ្គលជាក់លាក់ណាមួយដែលឈឺ។ ការធ្វើតេស្តវិនិច្ឆ័យរោគដែលបានផ្តល់តាមរយៈកម្មវិធីមួយ ត្រូវបានអនុញ្ញាតដោយ FDA និងរួមមានទាំងការធ្វើតេស្តអតិសុខុមប្រាណរហ័ស និងការធ្វើតេស្ត PCR/ម៉ូលេគុល។
អ្នកចូលរួមម្នាក់ៗ ត្រូវតែអាននិងចុះហត្ថលេខាលើទម្រង់នេះមុនពេលចូលរួមក្នុងកម្មវិធី។ ប្រសិនបើអ្នកចូលរួមមានអាយុក្រោម 18 ឆ្នាំ (“អនីតិជន”) មាតាបិតា ឬអាណាព្យាបាលស្របច្បាប់ ត្រូវតែអាន និងចុះហត្ថលេខាលើទម្រង់នេះជំនួសអនីតិជនមុនពេលការចូលរួមរបស់អនីតិជននៅក្នុងកម្មវិធីមួយ។
ចំណុចសំខាន់ៗនៃការយល់ព្រមគឺ៖
ដូចការធ្វើតេស្ត COVID-19 ភាគច្រើន, ការធ្វើតេស្តជាលក្ខណៈប្រមូលផ្តុំ និងការធ្វើតេស្តវិនិច្ឆ័យរោគ ដែលត្រូវបានប្រើនៅក្នុងកម្មវិធីនេះមិនត្រូវបានអនុម័តដោយ FDA ឡើយ។ (កំណត់ចំណាំ៖ ពាក្យថា “ត្រូវបានអនុម័ត” មានន័យជាក់លាក់មួយនៅក្នុងការយល់ឃើញរបស់ FDA។ គិតត្រឹមដើមឆ្នាំ 2021 មិនមានការធ្វើតេស្តជំងឺ COVID-19 ត្រូវបានអនុម័ត ដោយ FDA ទេ។)

ការធ្វើតេស្តជាលក្ខណៈប្រមូលផ្តុំ មិនផ្តល់លទ្ធផលបុគ្គលសម្រាប់មនុស្សម្នាក់ៗនៅក្នុងចំណោមនោះទេ។ ប៉ុន្តែប្រសិនបើលទ្ធផលវិជ្ជមានត្រូវបានបង្ហាញចេញពីការធ្វើតេស្តជាលក្ខណៈប្រមូលផ្តុំ នោះមនុស្សទាំងអស់ដែលនៅក្នុងចំណោមនោះ នឹងត្រូវបានជូនដំណឹង។

ការធ្វើតេស្តវិនិច្ឆ័យរោគជាលក្ខណៈបុគ្គល អាចត្រូវបានប្រើជា “ការធ្វើតេស្តតាមដាន” ប្រសិនបើការធ្វើតេស្តជាលក្ខណៈប្រមូលផ្តុំត្រូវបានបង្ហាញជាលទ្ធផលវិជ្ជមាន។ វាក៏អាចត្រូវបានប្រើដាច់ដោយឡែកដែរ។ សាលារៀន ឬអង្គភាពដែលផ្តល់ការធ្វើតេស្តក្រោមកម្មវិធី នឹងកំណត់ថាតើត្រូវប្រើតេស្តវិនិច្ឆ័យរោគនៅពេលណា និងដោយវិធីណា។

ដោយព្រោះការធ្វើតេស្តវិនិច្ឆ័យរោគផ្តល់លទ្ធផលសម្រាប់បុគ្គលម្នាក់ៗ, មនុស្សនីមួយៗនឹងត្រូវបានជូនដំណឹងអំពីលទ្ធផលពីការធ្វើតេស្តវិនិច្ឆ័យរោគដែលនាង/គាត់/ពួកគេធ្វើរៀងៗខ្លួន។

អ្នកអាចដកការយល់ព្រមរបស់អ្នកនៅពេលណាមួយក៏បាន។

ហានិភ័យដែលអាចកើតមានពីការប្រមូលសំណាក រួមមានភាពមិនស្រួលបន្តិចបន្តួច។



សូមអានដោយប្រុងប្រយ័ត្ន និងចុះហត្ថលេខាលើការយល់ព្រមខាងក្រោម

តាមរយៈការព្រមព្រៀង “អ្នក” និង “របស់អ្នក” សំដៅទៅលើបុគ្គលដែលបានផ្តល់ព័ត៌មាន និងសំណាក សម្រាប់ការធ្វើតេស្តហើយអ្នកណានឹងទទួលសេវាកម្មផ្សេងៗដូចដែលអាចត្រូវបានផ្តល់ជូនក្រោមកម្មវិធី (“ អ្នកធ្វើតេស្ត”)។ ដោយការចុះហត្ថលេខាលើការយល់ព្រមនេះ អ្នកបញ្ជាក់ថាអ្នកគឺជាអ្នកធ្វើតេស្ត ឬជាមាតាបិតាអាណាព្យាបាល ឬបុគ្គលដែលមានការអនុញ្ញាតស្របច្បាប់ត្រឹមត្រូវក្នុងការផ្តល់ការយល់ព្រមសម្រាប់អ្នកធ្វើតេស្តជាអនីតិជនដែលមានឈ្មោះដូចខាងក្រោម និង៖


A. អ្នកផ្តល់សិទ្ធិក្នុងការប្រមូលសំណាក និងធ្វើតេស្តរកជំងឺ COVID-19 និង/ឬការធ្វើតេស្តវិនិច្ឆ័យរោគបុគ្គលតាមការស្នើសុំរបស់អង្គភាព ឬសាលារៀនចំពោះអ្នកធ្វើតេស្ត (រួមមានទាំងការធ្វើតេស្តអតិសុខុមប្រាណរហ័ស និងតេស្ត PCR/ម៉ូលេគុល)។ អ្នកយល់ថាប្រភេទសំណាកទាំងអស់នឹងមិនមានការបៀតបៀន, ត្រូវយកសំណាកតាមច្រមុះខ ឬទឹកមាត់ក្នុងពេលដ៏ខ្លី។
ហានិភ័យដែលអាចកើតមានពីការប្រមូលសំណាក រួមមានការមិនស្រួលក្នុងពេលបញ្ចូលឧបករណ៍យកសំណាក។ ការរំខាន ត្រូវបានគេរំពឹងថានឹងមានរយៈពេលខ្លី។
B. អ្នកយល់ថាការធ្វើតេស្តជាលក្ខណៈប្រមូលផ្តុំនៃប្រភេទនេះមិនតម្រូវឱ្យមានការយល់ព្រម ឬអនុញ្ញាតពីរដ្ឋបាលចំណីអាហារ និងឱសថសហរដ្ឋអាមេរិក (FDA) ទេ ហើយអ្នកយល់ថាការធ្វើតេស្តជាលក្ខណៈប្រមូលផ្តុំ មិនមែនជាការធ្វើតេស្តដែលអនុម័តដោយ FDA ឬអនុញ្ញាតទេ ហើយក៏មិនមែនជាការធ្វើវិនិច្ឆ័យរោគបែបវេជ្ជសាស្ត្រដែរ។ អ្នកយល់ថាការធ្វើតេស្តវិនិច្ឆ័យរោគបុគ្គលដែលផ្តល់ដោយ Concentric គឺត្រូវបានអនុញ្ញាតដោយ FDA ក្រោមការផ្តល់សិទ្ធិអនុញ្ញាតឱ្យប្រើប្រាស់ក្នុងពេលបន្ទាន់ ។
C. អ្នកយល់ថាការធ្វើតេស្តជាលក្ខណៈប្រមូលផ្តុំ មិនផ្តល់លទ្ធផលជាលក្ខណៈបុគ្គលសម្រាប់សមាជិកម្នាក់ៗនៃចំណោមនោះទេហើយលទ្ធផលនៃការធ្វើតេស្តរបស់អ្នកធ្វើតេស្តជាបុគ្គល ម្នាក់ៗនៅក្នុងចំណោមការធ្វើតេស្តជាលក្ខណៈប្រមូលផ្តុំ មិនអាចចែករំលែកជាមួយអ្នកបានទេ។ អ្នកយល់ថាអង្គភាព ឬសាលារៀនរបស់អ្នកធ្វើតេស្ត អាចទទួលបានលទ្ធផលនៃការធ្វើតេស្តទាំងអស់។
D. អ្នកយល់ថាអ្នកនឹងត្រូវបានជូនដំណឹងអំពីលទ្ធផលនៃការធ្វើតេស្តវិនិច្ឆ័យរោគបុគ្គល PCR ឬតេស្តម៉ូលេគុលសម្រាប់ជំងឺ COVID-19។
E. អ្នកយល់ថា, ដូចការធ្វើតេស្តជំងឺ COVID-19 នានា, វាអាចមានកំហុសកើតឡើងសម្រាប់លទ្ធផលតេស្ត COVID-19 មិនថា វិជ្ជមាន ឬអវិជ្ជមាន ហើយកំហុសដែលអាចកើតមានសម្រាប់លទ្ធផលតេស្តជំងឺ COVID-19 លើការធ្វើតេស្តជាលក្ខណៈប្រមូលផ្តុំអាចខ្ពស់ជាងការធ្វើតេស្ដវិនិច្ឆ័យរោគបុគ្គល។
F. អ្នកយល់ថា ទាំង Concentric ឬ សាលា ឬអង្គភាព មិនមែនដើរតួជាអ្នកផ្តល់សេវាវេជ្ជសាស្រ្តទេ, ការធ្វើតេស្តនេះមិនជំនួសការព្យាបាលដោយអ្នកផ្តល់សេវាវេជ្ជសាស្រ្តដល់អ្នកធ្វើតេស្តទេ, ហើយអ្នកទទួលខុសត្រូវទាំងស្រុង និងពេញលេញក្នុងការចាត់វិធានការសមស្របទាក់ទងនឹងលទ្ធផលតេស្តរបស់អ្នកធ្វើតេស្ត។ អ្នកនឹងមិនធ្វើការសម្រេចចិត្តផ្នែកវេជ្ជសាស្រ្តដោយមិនមានការពិគ្រោះយោបល់ជាមួយនឹងអ្នកផ្តល់សេវាថែទាំសុខភាព ឬមិនយកចិត្តទុកដាក់ចំពោះការណែនាំពីអ្នកផ្តល់សេវាថែទាំសុខភាពរបស់អ្នក ឬពន្យាពេលក្នុងការស្វែងរកការណែនាំផ្នែកវេជ្ជសាស្ត្រ ដោយផ្អែកលើលទ្ធផលតេស្តដែលអ្នកទទួលបានពីការធ្វើតេស្តលក្ខណៈប្រមូលផ្តុំ ឬការធ្វើតេស្តបុគ្គល។
G. អ្នកយល់ថាអ្នកអាចផ្លាស់ប្តូរគំនិតរបស់អ្នក និងបោះបង់ការអនុញ្ញាតនេះនៅពេលណាក៏បាន ប៉ុន្តែការលុបចោលបែបនេះគឺសម្រាប់បំណងល្អតែប៉ុណ្ណោះ ហើយនឹងមិនប៉ះពាល់ដល់ព័ត៌មានដែលអ្នកបានអនុញ្ញាតឱ្យចេញផ្សាយហើយនោះទេ។ ដើម្បីបោះបង់ការអនុញ្ញាតសម្រាប់ការធ្វើតេស្តជំងឺ COVID-19 នេះ, សូមទាក់ទងសាលារៀន ឬអង្គភាពរបស់អ្នកធ្វើតេស្ត។
H. អ្នកយល់ថា Concentric កំពុងស្រាវជ្រាវទិដ្ឋភាពនៃវីរុសជំងឺ COVID-19 ដូចជាតាមដានការប្រែប្រួលនៃមេរោគ ហើយអ្នកផ្តល់សិទ្ធិឱ្យ Concentric តាមដានដំណើរនៃមេរោគ និងអតិសុខុមប្រាណដទៃទៀតដែលមាននៅក្នុងសំណាកសម្រាប់គោលបំណងនៃការសិក្សាពីការរាលដាលរបស់មេរោគ និងសុខភាពសាធារណៈ។
អ្នកដែលបានចុះហត្ថលេខាខាងក្រោម បានបញ្ជាក់ថាអ្នកបានអានព័ត៌មានខាងលើអំពីកម្មវិធី, ការពិពណ៌នាអំពីសំណាកតេស្តដែលត្រូវប្រមូល និងហានិភ័យដែលអាចកើតមាននៃកម្មវិធី ហើយអ្នកយល់ថាព័ត៌មាននេះក៏អាចត្រូវបានផ្តល់ជូនដោយ Concentric ផងដែរ ដោយមានសំណើជាលាយលក្ខណ៍អក្សរជូនសាលារៀន ឬអង្គភាពរបស់អ្នកធ្វើតេស្ត។ លក្ខខណ្ឌ និងគោលការណ៍បន្ថែម, គោលការណ៍ឯកជនភាពរបស់ Concentric និងការអនុញ្ញាតការចេញផ្សាយសម្រាប់ការធ្វើតេស្ត Concentric អាចរកឃើញនៅទីនេះ៖ https://www.concentricbyginkgo.com/consent។ អ្នកយល់ព្រមស្ម័គ្រចិត្តចូលរួម ( ឬអនុញ្ញាតឱ្យអនីតិជនចូលរួម) ក្នុងកម្មវិធី។



មបំពេញទម្រង់បែបបទមួយសម្រាប់កុមារម្នាក់ៗ។

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
ឈ្មោះសិស្ស/អនីតិជន *
នាមត្រកូលនិស្សិត/អនីតិជន *
ថ្ងៃខែឆ្នាំកំណើតរបស់និស្សិត/អនីតិជន *
ថ្នាក់សិស្ស *
តើសិស្សរបស់អ្នកចូលរៀននៅសាលាណា? *
ឈ្មោះParentពុកម្តាយ/អាណាព្យាបាលស្របច្បាប់ (ដោយបញ្ចូលឈ្មោះរបស់អ្នកនៅទីនេះវាមានន័យថាយល់ព្រម) *
Date *
MM
/
DD
/
YYYY
តាមរយៈការចុះហត្ថលេខាការណាត់ជួបនិងការបញ្ជូនទម្រង់បែបបទនេះខ្ញុំទទួលស្គាល់ថាខ្ញុំបានអាននិងយល់ព្រមអនុវត្តតាមល័ក្ខខ័ណ្ឌដូចបានសរសេរខាងលើ។
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Portland Public Schools. Report Abuse