Заказ бесплатного набора для самостоятельного экспресс-тестирования на ВИЧ
После того, как Вы заполните эту форму, мы свяжемся с Вами, чтобы подтвердить заказ. После этого, мы подготовим и передадим посылку с тестом в службу доставки. Получить отправление можно будет в пункте выдачи «Boxberry». 
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Ваш гендер *
Ваши ФИО *
Требуется для оформления доставки в пункт выдачи «Boxberry»
Ваш номер телефона *
Ваш адрес электронной почты *
Ваш персональный код *
Для того, чтобы обеспечить анонимность наших благополучателей, мы используем специальное кодирование. Пожалуйста, введите Ваш код в поле данной формы. Код состоит из двух первых букв имени матери + двух первых букв Вашего имени + даты Вашего рождения. Например, если Вашу мать зовут Мария, а Вас Сергей и Вы родились 10 декабря 1992 года, то Ваш код будет таким: МАСЕ101292. Этот пример поможет Вам сформировать свой персональный код.
Как давно Вы проходили последнее тестирование на ВИЧ? *
Согласие на обработку персональных данных *
Я подтверждаю, что введенные мной персональные данные являются корректными и предоставлены добровольно. Выражаю свое согласие на использование моих данных с целью сбора, хранения, обработки или уничтожения. Данное согласие на обработку персональных данных необходимо предоставить в соответствии с Федеральным законом РФ № 152-ФЗ. 
Вопросы, комментарии, пожелания и предложения
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of ОРОО Центр "СИБАЛЬТ". Report Abuse
Google Forms