Campanha Nacional de Vacinação contra a COVID-19 - Formulário para os grupos prioritários especiais
O preenchimento deste formulário não é condicionante para a vacinação, porém, a fim de otimizar o tempo, leve-o devidamente preenchido no dia da vacinação. Caso não possua e-mail poderá utilizar o endereço: triagemvacinacoqueiral@gmail.com. Lembrando que, usando este e-mail geral, você não receberá cópia da sua resposta. A mesma chegará até nosso banco de dados.
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Identificação
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Data de Nascimento *
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Telefone de Contato *
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CPF *
CNS (Cartão Nacional de Saúde / Cartão do SUS) *
Triagem
Possui algum tipo de alergia? *
Especifique qual alergia ( Cite qualquer tipo de alergia. Ex: Poeira, alimentos, medicações, etc).
Apresenta ou apresentou nos últimos 14 dias? *
Required
Apresenta ou já apresentou? (Marque abaixo qualquer um dos sintomas caso após este tenha evoluído para desmaio ou crise convulsiva.) *
Required
Apresenta ou já apresentou? *
Required
Já teve algum sangramento ou hematomas (marcas roxas na pele) após a aplicação de medicação intramuscular? Faz uso de terapia anticoagulante ou tem trombocitopenia ou outro distúrbio de coagulação? *
ESTÁ POSITIVO para o vírus SARS-COV-2, ou seja, está com COVID? *
Você teve COVID nos últimos 30 dias? *
Em caso de mulheres. Está grávida?
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Possui alguma doença reumática? *
Caso a resposta tenha sido "Sim" na questão anterior. Está com a doença controlada, em remissão ou em baixo grau de imussupressão?
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Fez ou faz tratamento oncológico, transplante ou é imunossuprimido? *
Nome do responsável pelo preenchimento *
Termo de ciência de informações prestadas *
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