Listado para Citas para Vacunacion de ECH / ECH Vaccination Appointment Referral List
Este evento de vacunacion se enfoca en personas de 65 años de edad o mas pero tambien es para personas Latinas elegibles de acuerdo a la etapa anunciada por NC DHHS.  Las personas en esta lista seran llamadas para fijar una cita de vacunacion de acuerdo a los eventos que seran organizados en en Triangulo. Proximo Evento, sabado 27 de Febrero 2021 en La Cooperativa Latina en Rleigh de 10am a 3:30pm. Solo por cita. No se aceptan personas sin citas .

This vaccination event focuses on persons age 65 and over but is also for those that are eligible according to the phases rolled out by NC DHHS.  Persons on this list will be called to set a time to get vaccinated for events being set up in the Triangle.  Next event is February 27, 2021 at Cooperativa Latina  in Raleigh  10am a 3:30pm by appointment only. No walk-ins
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Nombre / First Name *
Apellido / Last Name *
Numero de telefono / Telephone # *
Fecha de Nacimiento / Date of Birth *
MM
/
DD
/
YYYY
Condado / County
Persona que refiere- Nombre / Name of Person Referring *
Persona que refiere- telefono / Phone # of person referring *
Notas (Indique situaciones especiales)
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of El Centro Hispano Inc.. Report Abuse