JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
แบบรายงานข้อมูลการเกิดอุบัติเหตุของบุคลากรสำนักวิชาเทคโนโลยีการเกษตรและอุตสาหกรรมอาหาร ที่มาจากการปฏิบัติงานหรือการจราจรในพื้นที่มหาวิทยาลัย
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
ชื่อ-สกุล ผู้รายงาน
*
Your answer
วันที่เกิดอุบัติเหตุ
*
MM
/
DD
/
YYYY
เวลาที่เกิดอุบัติเหตุ
*
Time
:
AM
PM
ประเภทการเกิดอุบัติเหตุ
*
อุบัติเหตุจากสภาพแวดล้อมในการทำงานที่ไม่ปลอดภัย
อุบัติเหตุจากการจราจรในพื้นที่มหาวิทยาลัย
อื่นๆ (โปรดระบุในหัวข้อถัดไป)
ประเภทการเกิดอุบัติเหตุอื่นๆ (โปรดระบุ)
คำตอบของคุณ
Your answer
สถานที่เกิดอุบัติเหตุ (เช่น ห้องทำงาน ห้องปฏิบัติการ ถนนทางเข้าอาคารบริหาร เป็นต้น)
Your answer
รายละเอียดอุบัติเหตุที่เกิด (เช่น มีดบาดมือ / ลื่นล้ม เป็นต้น)
Your answer
การดำเนินการเบื้องต้นหลังจากเกิดอุบัติเหตุ
*
ปฐมพยาบาลเบื้องต้นและปฏิบัติหน้าที่ต่อได้ตามปกติ
ปฐมพยาบาลเบื้องต้นและนำส่งต่อไปยังสถานพยาบาลที่ใกล้เคียง
(จากการประเมินตนเอง) สาเหตุการเกิดอุบัติเหตุและแนวทางแก้ไข
*
ความประมาทของผู้ปฏิบัติงาน
ความไม่ปลอดภัยของสภาพแวดล้อมในการทำงาน
ความไม่ปลอดภัยของเส้นทางการจราจร
สาเหตุอื่นๆ (โปรดระบุในหัวข้อถัดไป)
Other:
สาเหตุอื่นๆ (โปรดระบุ)
*
Your answer
แนวทางแก้ไขเพื่อป้องกันการเกิดอุบัติเหตุที่อาจจะเกิดขึ้นอีกในอนาคต
*
Your answer
ข้อเสนอแนะอื่น ๆ
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
