Notificação Desvio de Qualidade ou Queixa Técnica
Nesta ficha você pode notificar qualquer problema que afete a qualidade do medicamento, por exemplo: alterações de cor/sabor/aroma do medicamento; embalagens violadas/danificadas, medicamentos faltando ou duplicados; quebrados ou contendo material estranho, etc...

CONFIDENCIAL

Preencha o maior número de informações possível, ainda que seja desconhecida parte das informações.Qualquer dúvida no preenchimento, favor acessar https://www.unifal-mg.edu.br/cefal/ ou e-mail para centrodefarmacovigilancia@gmail.com.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Informações
I - DADOS DO PACIENTE
Nome *
Nome (Somente Inicias Ex. MAR para Maria Aparecida Ribeiro) *
Data de nascimento *
Sexo *
Município de residência do paciente *
Onde comprou ou adquiriu o medicamento? *
Problemas de saúde e antecedentes pessoais
Citar as doenças que possui e/ou estão em tratamento e antecedentes pessoais (Gravidez, tabagismo, alcoolismo, etc.)
E-mail do paciente
Telefone do paciente
II - Notificação detalhada do problema encontrado com o medicamento:
Medicamentos/Nome Comercial ou Genérico *
Cite o(s) medicamento(s) que você encontrou o problema.
Data de início do tratamento *
Continuação do tratamento *
Continua ou parou com o tratamento
Lote
Data de validade
O medicamento/produto apresenta alterações (mudou a cor, aparência, rachaduras, etc)? *
Indústria *
Indústria fabricante do medicamento. Exemplos: Medley, Bayer, Eurofarma, EMS, Ache
Você usou o medicamento?
Clear selection
Houve algum problema ao utilizar o medicamento? *
Outras observações
III - DADOS DO NOTIFICADOR
Dados da pessoa que está preenchendo a ficha
Nome *
Data da notificação *
E-mail *
Profissional
Endereço
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms