Анкета
В моей работе данная анкета является важнейшим элементом и отправной точкой комплексной диагностической программы.

Заполнение анкеты займет у Вас не более 20 минут.

Её непривычно большой объем и обстоятельность обусловлены необходимостью углубленного и системного подхода к Вашему здоровью и состоянию организма.

Анкета поможет мне уловить все важные нюансы Вашего состояния и достичь наилучших результатов в нашем сотрудничестве.

*понятие часто или много означает, что симптом/проблема возникает 2-3 раза в неделю
и/или с частотой, которая беспокоит Вас настолько, что вы предпочли бы избавиться от этого симптомы/проблемы.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Дата заполнения: *
MM
/
DD
/
YYYY
ФИО: *
Возраст: *
Рост: *
Вес: *
Перечислите известные Вам хронические заболевания, которые у Вас имеются:
Перечислите лекарственные или нелекарственные препараты, которые Вы часто или регулярно принимаете:
Были ли у Вас когда-либо следующие медицинские проблемы?
Госпитализации, операции, серьезные травмы или острые заболевания. Уточните: *
Аллергические реакции на лекарства, пищу или др., в т. ч. анафилактический шок, отек Квинке и т. п. *
Депрессия или другие значительные психо-эмоциональные нарушения *
Повышение артериального давления *
Повышение уровня холестерина в крови *
Повышение уровня глюкозы (сахара) в крови *
Вам переливали чужую кровь или ее препараты *
Онкологические заболевания, включая доброкачественные опухоли *
Желтуха, гепатит *
Половые  инфекции *
Заболевания почек *
Часто рецидивирующий герпес на губах и/или гениталиях *
Имеются/имелись ли у Вас ближайшие родственники… (мать, отец, бабушки, дедушки, братья, сестры, дяди, тёти):
Которые умерли до 70 лет от заболеваний? *
С повышенным артериальным давлением? *
Перенесшие инфаркт миокарда или инсульт? *
С избыточным весом? *
С сахарным диабетом? *
С депрессиями, алкоголизмом? *
С онкологическими заболеваниями? *
С аллергическими заболеваниями, бронхиальной астмой? *
Вы курите? Если да - укажите количество выкуриваемых сигарет в сутки и длительность курения *
Вы занимаетесь фитнесом или спортом?   *
Вы делаете утреннюю зарядку? *
У вас «сидячая» работа и/или вы много времени проводите за рулем? *
Вы можете сказать, что очень много работаете (в т. ч. более 40 часов в неделю, частые командировки и перелеты)? *
Вы можете сказать, что ваша жизнь переполнена стрессовыми ситуациями? *
Вы спите хотя бы 7 часов в сутки? *
Вы стараетесь придерживаться принципов здорового питания? *
Вам стало труднее четко мыслить, концентрировать внимание или запоминать чем несколько лет назад? *
Вы являетесь метеочувствительным человеком? *
У вас бывают продолжительные периоды тоскливого, подавленного настроения, длительной апатии, утраты чувства удовольствия от ранее приятных вещей, ощущение собственной никчёмности и неудавшейся жизни, «обида на весь мир»? *
Вы часто чувствуете дневную сонливость, вялость, слабость; устаете как от физического, так и от психо-эмоционального напряжения? *
Вы часто бываете раздражительны, вспыльчивы без реальных на то оснований? *
У Вас бывает чувство необоснованной тревоги, ожидания неприятностей, навязчивые иррациональные страхи? *
У Вас бывают нарушения сна - затруднение засыпания, поверхностный, прерывистый сон, ранее пробуждение; неприятные и кошмарные сновидения? *
Вы часто просыпаетесь совершенно разбитым (ой)? *
Обычно вы чувствуете себя лучше во второй половине дня, чем в первой? *
Вам часто трудно заснуть из-за того, что вы «не можете найти место» своим ногам и вынуждены ими постоянно двигать? *
У Вас бывают судороги в ногах или руках или нервные тики на лице? *
Вы отмечаете у себя неустойчивость при ходьбе и/или неточность тонких движений? *
У вас бывают покалывание, онемение, жжение, чувство «ползающих мурашек» в руках или стопах, в том числе во время сна? *
У Вас часто бывают головные боли? *
У Вас бывают головокружения, шум в голове? *
У Вас когда-либо отмечались обмороки, потеря сознания? *
У Вас бывают длительные или часто повторяющиеся боли в шее, спине, пояснице? *
У Вас бывают длительные или часто повторяющиеся боли в суставах, их отечность, покраснение, деформация? *
У Вас имеется хруст, щелчки в суставах, включая позвоночник? *
После пробуждения по утрам Вы ощущаете напряженность, скованность и/или болезненность в мышцах и/или суставах (включая шею, спину и поясницу) *
У Вас на теле есть определенные постоянно болезненные точки (в т.ч. суставы, голова, шея, спина) которые болят сами по себе или при надавливании на них *
Вы употребляете алкогольные напитки? Какие, сколько и как часто? *
Как Вы обычно переносите алкоголь? *
Вы пьете много кофе и/или чая? Сколько чашек и какого? *
Обычно Вы испытываете повышенную тягу к сладкому, шоколаду, выпечке? *
Во сколько обычно у Вас последний прием пищи? *
Сколько раз в день Вы едите, включая перекусы? *
Обычно Вы хорошо завтракаете? *
У Вас бывает выраженный налет на языке, который не исчезает в течение дня? *
У Вас бывает выраженный налет на языке, который не исчезает в течение дня? *
У Вас может отмечаться неприятный запах изо рта в течение дня? *
У Вас бывает горечь во рту по утрам или отрыжка горьким в течение дня? *
У Вас бывает отрыжка в т. ч. воздухом? *
У Вас бывает изжога в т. ч. в положении лёжа и/или при наклоне вниз? *
У Вас бывает боль или дискомфорт в желудке, которые возникают «на голодный желудок» и облегчаются приемом пищи или антацидных (противокислотных) препаратов? *
У Вас бывает тяжесть, распирание, вздутие в желудке сразу после еды? *
У Вас бывает тяжесть, распирание, вздутие в животе через 2-4 часа после еды? *
Обычно сколько раз в день у Вас стул? *
У Вас нередко расстраивается стул и имеет жидкую или кашицеобразную консистенцию? *
Ваш стул часто имеет твердую, сухую консистенцию? *
У Вас бывают запоры - отсутствие стула более суток? *
Для Вас типично чередование запоров и разжиженного стула? *
У Вас часто бывает стул или газы с резким, крайне неприятным запахом? *
У Вас часто бывает липкий стул, с трудом смываемый со стенок унитаза? *
У Вас бывает изменение цвета стула от необычно светлого до темно-коричневого? *
Вы когда-нибудь замечали, что после употребления свеклы моча окрашивается в розовый цвет? *
Специфическая еда или продукты вызывают или усугубляют болезненные симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта. Жирное, жаренное, алкоголь, пиво, квас, молоко, кисломолочные продукты, орехи, кофе, шоколад, чеснок, овсянка, сырые овощи и фрукты и пр.?  Подумайте очень хорошо! Подчеркните или допишите. *
Есть продукты, которые Вы не едите по тем или иным причинам?Перечислите основные: *
Есть продукты, которые Вы не едите по тем или иным причинам?Перечислите основные: *
Вас беспокоит кашель, затруднения при дыхании, одышка, в том числе по ночам? *
Вы чувствуете, что ваше сердце бьется более медленно/быстро и/или с перебоями? *
У вас бывает боль, дискомфорт в области сердца или за грудиной, которая бы возникала при физической нагрузке? *
Стойкие или повторяющиеся отеки любой локализации (ноги, лицо)? *
У вас возникает тяжесть, распирание, жжение в ногах и (возможно) их отечность после длительного пребывания на ногах, особенно в жаркую погоду? *
У Вас имеется расширение вен на ногах? *
У Вас бывают выделения из глаз по утрам, которых не было раньше? *
У Вас часто отмечается покраснение «белков» глаз или воспаление век без видимых причин? *
У Вас бывает ощущение сухости, жжения, песка в глазах? *
За последний год у Вас отмечались какие-либо значимые изменения зрения, в том числе кратковременные? *
У Вас бывают выделения из ушей, зуд, боль, шум в них? *
За последний год у Вас заметно снизился слух на 1 или 2 уха? *
За последний год у Вас заметно снизился слух на 1 или 2 уха? *
У Вас часто отмечается заложенность носа/затрудненное носовое дыхание? *
Для Вас типичен длительный и/или частый насморк? *
Для Вас типичен сильный храп по ночам, возможно с кратковременными остановками дыхания и пробуждениями? *
Для Вас типичен сильный храп по ночам, возможно с кратковременными остановками дыхания и пробуждениями? *
У Вас отмечалось воспаление и кровоточивость десен, образование язв во рту? *
Вы легко и часто простываете? *
Вы отмечали у себя длительное «беспричинное» повышение температуры тела? *
Вы отмечали у себя повторяющиеся ознобы? *
Вы отмечали у себя существенное или стойкое увеличение каких-либо лимфоузлов? *
Вы употребляете много соленых продуктов, досаливаете готовые блюда? *
Как много Вы употребляете жидкости и какой преимущественно? *
У Вас отмечается повышенная потливость, в т. ч. ночью (возможно отдельных областей тела)? *
Вы плохо переносите жару, душные помещения? *
Вы плохо переносите холод – мерзнете даже при теплой, нормальной или слегка прохладной погоде? *
Вы набираете вес без видимых, как Вам кажется, причин? *
У Вас отмечается активное выпадение волос/появление залысин на голове (линия роста волос отступа)? *
У Вас отмечается значительное поредение волос на лобке? *
У Вас отмечается более медленное, чем раньше, заживление мелких ран, замедление роста волос и ногтей? *
У Вас бывает перхоть? *
У Вас проблемные ногти – ломкие, тонкие, ребристые, пятнистые, слоятся, крошатся, другое *
У Вас отмечаются стойкие или повторяющиеся высыпания на коже и/или зуд кожных покровов? *
У Вас отмечается сухость, раздражение, огрубление кожи в любом месте, включая локти, колени, стопы? *
У Вас склонная к образованию угрей кожа? *
У Вас легко образуются синяки или точечные кровоизлияния на коже? *
У Вас на коже имеются растущие или кровоточащие родинки или другие новообразования? *
У Вас бывают боли или дискомфорт в области почек? *
У Вас бывает учащенное и/или болезненное мочеиспускание? *
У Вас бывает незначительный дискомфорт или пощипывание в мочеиспускательном канале при мочеиспускании или вне его? *
У Вас бывает недержание/подтекание мочи, в т. ч. при кашле, чихании, активных движениях? *
У Вас бывает интенсивный, необычный, неприятный запах мочи? *
У Вас бывает потребность в мочеиспусканиях по ночам? *
По ночам Вы выделяете много мочи, возможно, больше, чем днем? *
За последние годы ваше либидо/интересу к сексу в целом значительно снизились? *
Вы довольны своей физической выносливостью, общим уровнем энергичности? *
Хотели бы вы улучшить свою фигуру? *
Хотели бы вы улучшить свою внешность (лицо) и повысить уровень своей привлекательности? *
Вы считаете, что выглядите старше/моложе своих сверстников? (подчеркнуть) *
Вы считаете, что выглядите старше/моложе своих сверстников? (подчеркнуть) *
Вопросы только для мужчин
У Вас отмечается значительное поредение волос на тыле кистей/пальцев или на голенях?
Clear selection
У Вас отмечается нарушение эрекции, эякуляции?
Clear selection
У Вас имеется простатит или аденома простаты?
Clear selection
У Вас отмечается ослабление напора струи мочи?
Clear selection
У Вас мочеиспускание происходит с натуживанием, прерывисто?
Clear selection
У Вас отмечается ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря?
Clear selection
Вопросы только для женщин
Имеются ли у вас какие-либо «женские заболевания» известные Вам?
Clear selection
Вы проводите периодическое самообследование и/или инструментальное обследование молочных желез?
Clear selection
Возраст начала менструаций
Количество беременностей/родов/абортов/выкидышей
Возраст окончания менструаций (если закончились)
У Вас отмечаются какие-либо ненормальные выделения из влагалища?
Clear selection
У Вас отмечаются боли или дискомфорт во время полового акта?
Clear selection
У Вас отмечается аномальная сухость влагалища?
Clear selection
У Вас отмечается рост волос на верхней губе или подбородке или ненормальный рост волос на ногах?
Clear selection
У Вас периодически отмечается вздутие живота (не связанное с газообразованием), ощущение одутловатости во всем теле?
Clear selection
У Вас периодически отмечается набухание молочных желез и/или болезненность в них?
Clear selection
У Вас периодически отмечаются выделения из молочных желез?
Clear selection
У Вас отмечаются спазмы/боли/дискомфорт внизу живота, крестце не связанные с менструацией?
Clear selection
У Вас периодически отмечаются горячие «приливы»?
Clear selection
Вопросы только для женщин с сохраненным менструальным циклом
У Вас отмечаются значительные колебания психо-эмоционального состояния в течение месяца в зависимости от фазы менструального цикла?
Clear selection
В срок от 3-х дней до 2-х недель до наступления менструаций Вы у Вас отмечается повышенный аппетит и/или повышенная тяга к сладкому, мучному, шоколаду?
Clear selection
Ваш менструальный цикл нерегулярный?
Clear selection
Ваш менструальный цикл превышает 35 дней?
Clear selection
Ваши менструации стали менее продолжительными и/или обильными чем раньше?
Clear selection
Ваши менструации стали более длительными и/или обильными чем раньше?
Clear selection
У Вас отмечаются кровянистые выделения из влагалища вне менструации и/или длительное «мазание» после неё?
Clear selection
У Вас отмечаются спазмы/боли/дискомфорт внизу живота, крестце во время менструаций или накануне?
Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms