Questionnaire avant visite d'aptitude
Visite médicale d'aptitude à la conduite. Déclaration sur l'honneur à remplir par l'usager avant la visite médicale
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Nom *
Prénom *
Profession
Date de naissance
MM
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INFORMATIONS CONCERNANT MON PERMIS
Catégories de permis détenus *
exemple :AM A  A1 A2 A - B1 B BE - C C1 C1E - D DE D1 D1E
AM
A1
A2
A
B1
B
BE
C1
C
C1E
D
D1
DE
D1E
Permis détenus
Catégories de permis à renouveler *
exemple :AM A  A1 A2 A - B1 B BE - C C1 C1E - D DE D1 D1E
Moto
Voiture
Ambulance
Taxi
Enseignement conduite
Camion Poids Lourd
Autobus
Permis à renouveler
L'examen est justifié par un Renouvellement périodique ? *
OUI
NON
Renouvellement périodique ?
Invalidation ?
INFORMATION CONCERNANT MA SANTE
Avez-vous une pension d'invalidité ou de travailleur handicapé ? *
Avez vous été en arrêt de travail de plus d'un mois consécutif au cours de ces cinq dernières années ? *
Si oui pour quel motif ?
J'ai consulté mon médecin traitant plus de 4 fois durant ces derniers douze mois *
J'ai consulté mon médecin spécialiste au moins une fois ces derniers douze mois *
J'ai été hospitalisé et/ou opéré au cours de ces cinq dernières année *
Si OUI pour quel motif ?
Prenez vous des médicaments tous les jours ? *
Si OUI lesquels ?
Est-ce que je rencontre des difficultés particulières en conduisant (accrochage ou accident au cours des cinq dernières années, problème pour lire les panneaux, difficulté d'apprécier les vitesses ou les distances, malaise au volant, me trompe souvent de route, suis gêné(e) dans l'exécution de certaines manœuvres...) ? *
Portez vous des lunettes ou des lentilles de contact ? *
A quelle fréquence vous arrive-t-il de consommer des boissons qui contiennent de l'alcool (vin ou bière ou cidre ou apéritif ou liqueur) ? *
Combien de verres buvez-vous au cours d'une journée ordinaire où vous consommez de l'alcool ? *
Consommez vous, même occasionnellement des drogues illicites (cannabis, ectasy, héroïne ou autres *
Avez vous eu des problèmes cardiaques, artériels ou de tension ? *
Avez vous un pace-maker, un défibrillateur implanté, des stents ? *
Avez vous des problèmes de vue suivis de manière régulière (glaucome, cataracte, DMLA, autres) ? *
Avez vous parfois des vertiges ? *
Avez vous des trous de mémoires, des oublis fréquents, des difficultés à vous concentrer ? *
Avez-Vous des difficultés de sommeil (problèmes d'endormissement, réveils fréquents, sommeil agité) ? *
Vous est-il déjà arrivé de vos endormir (même très peu de temps) à table, au cours d'une réunion, au cinéma ou au volant, ou dans d'autres circonstances non appropriées ? *
Avez vous déjà eu des appareillages respiratoires (oxygène, masque pour la nuit, autres) ? *
Avez vous déjà eu des pertes de connaissances, syncopes ? *
Avez-vous déjà été victime d'un accident vasculaire cérébral ? *
Si oui, y-a-t-il des conséquences aujourd'hui (maux de têtes, vertiges, paralysies, troubles de mémoires ou autres) ? *
Avez-vous déjà été victime d'un traumatisme crânien ? *
Si oui, y-a-t-il des conséquences aujourd'hui (maux de têtes, vertiges, paralysies, troubles de mémoires ou autres) ? *
Avez-vous déjà pris des traitements pour le moral, des angoisses, une dépression, les nerfs ou le sommeil? *
Avez-vous déjà fait une crise d'épilepsie ? *
Si oui : date de la dernière crise ?
MM
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DD
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YYYY
Estes-vous soigné pour le diabète ? *
avez-vous déjà fait des malaises par manque de sucre (hypoglycémie) ? *
Autre problèmes médicaux ? *
A préciser
J'ai rempli sincèrement ce questionnaire et certifie sur l'honneur que les renseignements donnés sont exacts.
Fait à
Le *
MM
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