Inscripción Socios Asociación Síndrome 22q11
La Cuota de socios es anual. (60€)
La Titularidad de socio será por nucleo familiar.
Si NO eres familiar directo (padre/madre/hermano/a o Tutor/a) habrá preguntas que no sepas la respuesta por falta de información, por favor, en ese caso indica la respuesta: No soy familiar directo.
Los campos * son obligatorios.

* Al hacer click en en botón ENVIAR se acepta la domiciliación de la cuota anual indicada en el formulario
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Email *
En calidad de: *
Nombre y Apellidos del Titular de socio  (no de la persona afectada 22q). En el caso de ser la persona con S.22q11 la socia, indicar el nombre y apellidos *
Teléfono de contacto *
NIF/NIE/Pasaporte *
Fecha de nacimiento (titular socio) *
MM
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DD
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YYYY
Dirección postal completa *
Localidad
Municipio *
Provincia *
Comunidad Autónoma *
Código Postal *
Nombre y Apellidos de la persona afectada 22q (hijo, familiar o amigo) *
Fecha de nacimiento del hijo/a con Síndrome 22q11 *
MM
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DD
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YYYY
Relación con la persona afectada 22q *
Año de nacimiento de los hermano/as de la persona afectada 22q
Número de personas que conviven en la casa *
Indicar % del Grado del Certificado de  Discapacidad de la persona afectada 22q en el caso de tenerlo (Si no lo tiene reconocido indicar NO, si está en trámite indicar TRAMITANDO)) *
Si otro familiar tiene reconocido el Grado de Discapacidad indique quién y el grado (Si no hay más familiares con el Certificado indicar NADIE) *
¿Precisa ayudas técnicas/complementarias la persona con Síndrome  22q? *
En caso afirmativo indique cuales(audífonos, tableros de comunicación, Lengua de signos, andador...)Si no precisa ayudas indicar NO *
¿Actualmente acude a terapias? *
En caso afirmativo indique cuales
Indique  a que especialistas acude *
Required
Otras espcialidades:
¿En qué hospital os dieron el diagnóstico? Indicar nombre hospital y localidad. Si fue el médico de atención primaria, indicar, CENTRO de SALUD *
Os dieron el diagnóstico: *
¿Te gustaría que fueramos al centro de tu hijo/a a dar una charla sobre el 22q al equipo docente? En caso afirmativo indícanos nombre del centro y vía de contacto
Actualmente esta cursando: *
Tiene carnet de conducir la persona afectada 22q? *
Titular de la cuenta de domiciliación del pago (Nombre y Apellidos): *
NIF del Titular de la Cuenta
Nombre del Banco/Caja *
Número de cuenta para la domiciliación del pago (incluir IBAN): *
La cuota de socio anual es de 60€ pero la aportación puede ser mayor si así lo desean. Quiero que me pasen una cuota de: (En el caso de querer hacer varias aportaciones al año, contacten con info@22q.es, gracias). Dichas aportaciones tienen beneficios fiscales. *
lA CUOTA DE SOCIOS SE DOMICILIARÁ Y SE PASARÁ EN UN PAGO LA CANTIDAD INDICADA POR EL NUEVO SOCIO
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OTRA FORMA DE COLABORAR POR SÓLO 1€ AL MES
A parte de la cuota de socio puedes colaborar con 1€ al mes. Puedes encontrar toda la información en: https://www.teaming.net/22q
GRACIAS!
Sólo 1 euro para ti es poco,  para nosotros!

OBSERVACIONES Y/O SUGERENCIAS:
Con tu solidaridad, regalas sonrisas! GRACIAS!
GRACIAS POR COLABORAR Y HACERTE SOCIO DE LA Asociación Síndrome 22q11
En cumplimiento de lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal y su reglamento de desarrollo, la ASOCIACION SÍNDROME 22Q11 le informa que los datos de carácter personal que nos ha facilitado y aquellos que nos facilite en un futuro por cualquier medio, serán incorporados a nuestros ficheros para su tratamiento automatizado, con la finalidad de gestión, administración e información que tuviera lugar. Los datos recogidos son almacenados bajo la confidencialidad y las medidas de seguridad legalmente establecidas. Usted podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición mediante solicitud acompañada de fotocopia de su documento nacional de identidad, dirigida a Asociación Síndrome 22q11 Avd.Cardenal Herrera Oria, 80B. CSA Playa Gata. CP: 2834 Madrid o a través del correo electrónico a la dirección info@22q.es
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