Inschrijving Duchenne Familie Picknick

お使いのブラウザで JavaScript が有効になっていないため、このファイルは開けません。有効にして再読み込みしてください。

Tijdstip: Zondagmiddag 9 juni 2024 van 13-17 uur
Adres: Conferentiehotel Kontakt der Kontinenten, Amersfoortsestraat 20, Soesterberg
Uiterste inschrijfdatum: voor vrijdag 24 mei a.s.

Google にログインすると作業内容を保存できます。詳細

E-mail *

Naam *

Adres *

Telefoon *

Met hoeveel personen kom je naar de picknick?

Duchenne Parent Project biedt dit gratis aan voor 5 personen maximaal.

Noteer hier alle namen en leeftijden
*

Zijn er nog speciale dieetwensen en voor wie? *

Wil je kind meedoen met rolstoelvoetbal en de voetbalschieter (AmiGo) uitproberen? *

Nee

Misschien

Zo ja, dan hebben we de volgende informatie nodig om deze middag het mogelijk te maken dat iedereen die dat wil de voetbalschieter kan uitproberen en deze aan de rolstoel gekoppeld kan worden.

Wat is het merk van de rolstoel en het model?

Betreft het een handbewogen rolstoel of een elektrische?

handbewogen

elektrisch

選択を解除

Voor een elektrische rolstoel vul je hieronder vraag 1 en 2 in.

Voor de handbewogen rolstoel vraag 3.

Vraag 1: Van welk materiaal is de onderkant van de elektrische rolstoel gemaakt?

Kunststof

Metaal

その他:

選択を解除