ふくせん南東北３県ブロック（宮城･福島･山形）合同研修会参加申込書
開催日時： ２０２３ 年 ２ 月 １０ 日　１５時～１７時
開催場所：エルパーク仙台　６Ｆ　セミナーホール
開 催 地：〒980-8555　仙台市青葉区一番町４－１１－１　１４１ビル 
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参加者氏名 *
フリガナ *
メールアドレス *
メールアドレス（確認用） *
参加者所属組織・勤務先名称 *
所属組織・勤務先住所（郵便番号及び県名必須） *
連絡先（当日連絡が取れる番号） *
お持ちの資格（複数選択可）（必須） *
Required
福祉用具専門相談員の資格をお持ちの方に伺います。福祉用具専門相談員としての現場経験年数を選択してください。
会員の有無 *
ふくせんの会員の方は会員番号をご記入ください
（例：00000 or F0000 or S0000）
非会員の方の資料代案内
参加のお申込みありがとうございます。
当日、会場でお待ちしております。
お手数をお掛けいたしますが、当日までに資料代を下記口座までお振込お願い申し上げます。

非会員の方：￥2,000
【振込先】　金融機関：七十七銀行
　　　　　　 支 店 名：扇町支店
　　　　　　口座の種類：総合
　　　　　　口座番号：５０００８３９
　　　　　　口座名義：一般社団法人　全国福祉用具専門相談員協会
　　　　　　　　　　　宮城県ブロック長　伊藤　崇

※恐れ入りますが、振込手数料は参加者様のご負担でお願いいたします。
　請求書の発行はございません。この案内をもって請求書扱いとさせていただきます。
　領収書につきましては金融機関振込控えを領収書とさせていただきます。
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