JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
�Tờ khai báo y tế trực tuyến
THÔNG TIN KHAI BÁO Y TẾ KỲ NGHỈ 30/04 & 01/05
Yêu cầu sinh viên khai báo trung thực và đầy đủ các thông tin trước khi lên ở KTX
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
THÔNG TIN CÁ NHÂN
Họ và tên (ví dụ: Nguyễn Văn An)
*
Your answer
MSSV (ví dụ: 20201005)
*
Your answer
Nhà- Phòng (ví dụ: B3-P100)
*
Your answer
Điện thoại
*
Your answer
Trong khoảng thời gian 04/05 anh chị đã lên ở KTX chưa
*
Đã lên ở KTX
Vẫn ở ngoài KTX
Trong vòng 14 ngày qua anh chị có thấy những biểu hiện nào sau đây không
*
Sốt
Ho
Khó thở
Viêm phổi
Đau họng
Mệt mỏi
Bình thường
Other:
Trong vòng 14 ngày qua anh chị có đi qua vùng có dịch không?
*
Không
Có
Nếu đã đi qua vùng có dịch, anh chị vui lòng khai rõ địa chỉ cụ thể, thời gian
*
Your answer
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms