JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Očkování proti COVID-19 v ordinaci MUDr. Gottfriedové
Registrace na očkování pouze pro osoby nad 80 let věku
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Příjmení
*
Your answer
Jméno
*
Your answer
Datum narození:
*
MM
/
DD
/
YYYY
Kontaktní telefon:
*
Your answer
Kontaktní e-mail:
Your answer
Jste u nás registrován
*
Ano
Ne
Zdravotní pojišťovna
*
Choose
111 - Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR
201 - Vojenská zdravotní pojišťovna ČR
205 - Česká průmyslová zdravotní pojišťovna ČR
207 - Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví ČR
211 - Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR
Jste registrován v centrálním rezervačním systému pro očkování?
*
Ano
Ne
Byl jste již očkován proti nemoci COVID-19? (první dávka)
*
Ano
Ne
Prostor pro Vaše poznámky:
Your answer
Souhlasím se zpracováním osobních údajů za účelem očkování proti nemoci COVID-19.
*
Ano
Ne
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
