Скрининг за постковид симптоми

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Моля, попълнете този въпросник, ако желаете да получите информация и съвети за лечение и профилактика на постковиден синдром/Лонг КОВИД. Лекарите, с които работи сдружение "Лечение на КОВИД-19 с реконвалесцентна плазма", ще се свържат с вас за допълнителни въпроси и при необходимост, ще предложат консултация и преглед. Симптомите, които имате, трябва да са се появили след КОВИД-19 или след ваксинация, да са нови за вас и да не се дължат на придружаващо заболяване или на друго, ново заболяване - автоимунно, онкологично и др.

FOR ENGLISH, PLEASE, GO HERE https://forms.gle/u5ouqGqH8BYe38pPA

Email *

Име *

Телефон *

Години *

Тегло и придружаващи заболявания *

Каква професия упражнявате? *

Предимно с физическо натоварване

Предимно с умствено натоварване

Предимно с емоционално натоварване

Не работя

Other:

Боледували ли сте от КОВИД-19, колко пъти и кога? Как протече заболяването? *

Ваксиниран ли сте, колко пъти и кога? *

Системни оплаквания *

1. Студени тръпки/зачервяване/изпотяване

2. Чувство за студ

3. Повишена температура 37,1°C-38°C

4. Постоянна умора (fatigue)

5. Температура над 38°C

6. Нетърпимост към горещо

7. Ниска телесна температура - под 36°C

8. Нощни изпотявания

9. Други проблеми, свързани с телесната температура

10. Умора след леко физическо натоварване (post-exertional malaise)

11. Чувствителна кожа

12. Температурна лабилност

13. Слабост (weakness)

14. Студени крайници

15. Внезапна слабост при ходене, невъзможност за говорене и разбиране

16. Внезапна парализа/липса на чувствителност на лицето или на други места

17. Нито едно от изброените

Required

Симптоми от Централната нервна система *

1. Остро объркване/дезориентация

2. Агнозия - непознаване на предмети и др.

3. Когнитивна дисфункция – мозъчна мъгла

4. Затруднения при решаване на проблеми

5. Затруднено мислене

6. Затруднения при изпълняване на задачи

7. Други когнитивни симптоми

8. Нарушена концентрация

9. Забавено мислене

10. Много бързи мисли

11. Друго

12. Нямам нито едно от изброените

Required

Проблеми с паметта *

1. Забравяне как се вършат рутинни действия

2. Невъзможност за запомняне на нови събития

3. Загуба на дългосрочна памет

5. Загуба на краткосрочна памет

6. Друго

7. Нямам нито едно от изброените

Required

Главоболие и халюцинации *

1. Главоболие в основата на черепа

2. Зад очите

3. Дифузно – в цялата глава (усещане, че цялата глава те боли)

4. Болки в слепоочията

5. Други болки в главата

6. Главоболие след психично напрягане

7. Мигрена

8. Слухови халюцинации

9. Тактилни халюцинации

10. Визуални халюцинации

11. Други халюцинации

12. Друго

13. Нямам нито едно от изброените

Required

Сензомоторни проблеми *

1. Замаяност/Световъртеж

2. Усещане за преминаване на електрически ток по тялото

3. Неспособност за плач

4. Неспособност за прозяване

5. Притъпена чувствителност или загуба на чувствителност

6. Невралгия

7. Загуба на чувствителност от едната страна на тялото

8. Гърчове (недоказани)

10. Усещане за повишено налягане в главата

11. Усещане за топлина/огън в главата

12. Повишена чувствителност към шум

13. Усещане за изгаряне, мравучкане, боцкане с иглички

14. Нарушения в преглъщането и дишането

15. Друго

16. Нямам нито едно от изброените оплаквания

Required

Настроение и емоции *

1. Агресия

2. Гняв

3. Повишена възбудимост

4. Апатия

5. Делюзии (крайни представи и вярвания, които нямат общо с действителността)

6. Депресия

7. Дереализация/деперсонализация

8. Еуфория

9. Хипомания

10. Импулсивност и труден самоконтрол

11. Раздразнителност

12. Мания

13. Лабилно настроение

14. Други промени в настроението

15. Чувство за обреченост

16. Мисли за самоубийство

17. Плачливост

18. Друго

19. Нямам нито едно от изброените

Required

Сън и заспиване *

1. Събуждане поради чувство за невъзможност за дишане

2. Трудно заспиване

3. Инсомния (невъзможност да се спи)

4. Ярки сънища

5. Кошмари

6. Синдром на неуморните крака (неволно мърдане на краката, което не може да се потисне))

7. Сънна апнея

8. Живи сънища

9. Събуждане рано сутрин

10. Събуждане през нощта

11. Друго

12. Нямам нито едно от изброените

Required

Език и реч
*

1. Промени в употребата на немайчиния език

2. Трудности при писане

3. Трудности във вербалната комуникация

4. Трудности в разбирането на другите

5. Трудности в намирането на точната дума

6. Трудности при четене

7. Трудности при говорене

8. Други симптоми

9. Неясна реч/думи

10. Говорене на неразбираеми думи

11. Друго

12. Нямам нито едно от изброените

Required

Мирис и вкус
*

1. Променено чувство за мирис

2. Променено чувство за вкус

3. Изострено чувство за мирис

4. Изострено чувство за вкус

5. Загуба на обоняние

6. Загуба на вкус

7. Фантомни мириси (миризми, които в момента не присъстват)

8. Фантомен вкус

9. Друго

10. Нямам нито едно от изброените

Required

Сърдечно-съдова система

1. Поява на кръвни съсиреци (тромбози)

2. Брадикардия (забавен сърдечен ритъм)

3. Припадъци (синкоп)

4.Сърдечни палпитации - усещане за прескачане/сърцебиене

5. Високо кръвно налягане

6. Ниско кръвно налягане

7. Болка/Пареща болка в гръдния кош

8. Тахикардия (ускорена сърдечна дейност)

9. Видимо възпалени/изпъкнали вени

10. Симптоми на постурална ортостатична тахикардия - пулсът се ускорява при ставане

11. Нямам нито едно от изброените

12. Друго

Required

Дихателна система
*

1. Затруднено дишане - задух (при нормален достъп до кислород)

2. Постоянна кашлица с влажни секрети

3. Кръвохрак

4. Постоянна суха кашлица

5. Ниска сатурация <94%

6. Други респираторни симптоми

7. Едри хрипове от задържани секрети

8. Недостиг на въздух

9. Кихане

10. Затруднено вдишване (поради слабост на мускулите на врата и гръдния кош.)

11. Друго

12. Нямам нито едно от изброените

Required

Мускулно-скелетни симптоми
*

1. Болка в костите или парене

2. Болки в ставите

3. Постоянни мускулни болки

4. Мускулни спазми

5. Ригиден врат

6. Схващане на мускулите на гръдния кош

7. Тремор (треперене)

8. Мускулна умора

9. Схващане/скованост на крайник

10. Друго

11. Нямам нито едно от изброените

Other:

Required

Зрителни, УНГ и неврологични симптоми *

1. Силно зачервени очи

2. Замъглено/нарушено виждане

3. Промени в гласа

4. Промени в слуховия канал

5. Двойно виждане

6. Сухота в очите

7. Болка в ухото

8. Болка и чувство за налягане в очите

9. Парализа на лицето

10. Изтръпване на лицето от лявата страна

11. Изтръпване на лицето от дясната страна

12. Плуващи частици в очите

13. Загуба на слух

14. Сърбеж в очите

15. Подутина в гърлото

16. Изтръпване в ухото

17. Други проблеми с ушите

18. Други проблеми с очите

19. Конюнктивит

20. Зачервяване около очите

21. Постоянна хрема

22. Само периферно зрение (липсва централно)

23. Повишена чувствителност към светлина

24. Възпаление на гърлото

25. Тотална загуба на зрение

26. Тунелно зрение

27. Общи проблеми със зрението

28. Поява на тинитус - шум/бучене/пищене в ушите

29. Друго

30. Нямам нито едно от изброените

Other:

Required

Гастро-интестинални оплаквания
*

1. Болки в корема

2. Констипация (запек)

3. Разстройство (диария)

4. Чувство за бързо насищане/ситост по време хранене

5. Усещане за хиперактивност на червата

6. Загуба на апетит

7. Гастроезофагиален рефлукс (чувство за парене, гадене, регургитация на стомашен сок)

8. Гадене

9. Повръщане

10. Друго

11. Нямам нито едно от изброените оплаквания

Required

Дерматологични симптоми
*

1. Чупливи или обезцветени нокти

2. КОВИД-пръсти на краката (силно зачервени пръсти на краката)

3. Дерматографизъм (зачервяване, сърбеж и обриви след допир до кожата)

4. Сърбежи по кожата

5. Сърбежи по тялото

6. Промяна в кожата/алергични симптоми

7. Лющеща се кожа

8. Петехии (точковидни кръвоизливи)

9. Кожни обриви

10. Косопад

11. Друго

12. Нямам нито едно от изброените

Required

Имунологични симптоми
*

1. Променена чувствителност към лекарствата, които се приемат

2. Активиране на стари алергии

3. Поява на нови алергии

4. Нови анафалатични реакции

5. Поява на херпес зостер

6. Поява на херпес симплекс (на устните/вагинален)

7. По-силна реакция към стари алергени

8. Друго

9. Нямам нито едно от изброените

Required

Симптоми от пикочо-половата система и други хормонални нарушения *

1. Извънредно тежък цикъл (със съсиреци)

2. Нередовен цикъл

3. Нарушен контрол на пикочния мехур

4. Намаляване на размера на тестисите/пениса

5. Ранна менопауза

6. Екстремна жажда

7. Висока кръвна захар

8. Ниска кръвна захар

9. Други проблеми в цикъла

10. Други проблеми със семенна течност, тестиси и пенис

11. Болка в тестисите

12. Постклимактерично кървене

13. Сексуална дисфункция

14. Проблеми с уринирането

15. Други проблеми

16. Нямам нито едно от изброените оплаквания

Required

Имате ли други симптоми, които липсват в този списък

Съгласен съм личните ми данни да бъдат обработвани за целите на сдружението (подробна информация)
*

Да

Не

Знам, че сдружение "Лечение на КОВИД-19 с реконвалесцентна плазма" се издържа единствено от дарения и ще се радвам да направя дарение в най-скоро време, за да може да помага на други нуждаещи се.

Да, с радост ще направя дарение, за да помогна на сдружението.

За съжаление нямам възможност.

Моля да ми напомните, ако пропусна

Моля да обсъдим заедно как мога да помогна на сдружението

Мога да дарявам всеки месец по определена сума

Банкова сметка в Прокредит банк IBAN BG04PRCB923010515392 01

и онлайн платформа, на която можете да направите плащане https://covid19plasma.eu/%d0%bd%d0%b0%d0%bf%d1%80%d0%b0%d0%b2%d0%b8-%d0%b4%d0%b0%d1%80%d0%b5%d0%bd%d0%b8%d0%b5/

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms