Form Konseling Sanitasi Penderita Demam Berdarah

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Silahkan isilah pertanyaan berikut sesuai dengan kondisi sebenarnya

Tanggal Konseling *

YYYY

Nama Pasien / Klien *

Alamat (sesuai dengan KTP) *

Nomor Telepon / Handphone *

Apakah sebelumnya Bapak/Ibu/Saudara pernah menderita penyakit DBD? *

Ya, pernah

Belum pernah

Apakah Bapak/Ibu/Saudara seminggu yang lalu sebelum sakit pernah berkunjung ke tempat/kota lain? *

Tidak

Apakah dalam 2-3 bulan terakhir ada anggota keluarga/tetangga atau teman sekolah (bagi anak sekolah) menderita sakit yang sama? *

Tidak

Apakah Bapak/Ibu/Saudara tidur antara pukul 09.00-10.00 dan 16.00-17.00 WIB ? *

Tidak

Apakah sebelum tidur disemprot dahulu atau menggunakan pelindung diri (obat anti nyamuk bakar, obat anti nyamuk elektrik, obat anti nyamuk oles) atau memakai kelambu? *

Tidak

Apakah di sekitar rumah terdapat banyak ditemukan barang-barang bekas seperti kaleng, ban, botol plastik bekas, lubang pohon, dan lain-lain yang dapat menampung air hujan? *

Tidak

Apakah jarak antara rumah Bapak/Ibu/Saudara dengan rumah tetangga berdekatan (kurang dari 1 meter) atau lingkungan perumahan padat/rapat? *

Tidak

Apakah pagar rumah Bapak/Ibu/Saudara terbuat dari potongan bambu atau beton yang dapat menampung air hujan (pagar berlubang)? *

Tidak

Apakah cahaya matahari dapat masuk ke dalam rumah? *

Tidak

Apakah ventilasi di rumah Bapak/Ibu/Saudara dipasang kasa? *

Tidak

Apakah Bapak/Ibu/Saudara mempunyai kebiasaan menggantungkan pakaian di dalam rumah? *

Tidak

Apakah Bapak/Ibu/Saudara mempunyai tempat penampungan air bersih seperti tempayan, gentong, drum atau sejenisnya? *

Tidak

Apakah tempat penampungan air bersih seperti tempayan, gentong, drum dan sejenisnya diberi tutup? *

Tidak

Apakah Bapak/Ibu/Saudara rutin seminggu sekali menguras bak mandi, bak WC dan tempat penampungan air lainnya? *

Tidak

Apakah Bapak/Ibu/Saudara memelihara tanaman dalam pot air *

Tidak

Apakah Bapak/Ibu/Saudara memelihara burung di dalam sangkar maupun di luar rumah? *

Tidak

Apakah tempat-tempat penampungan air yang jarang dikuras diberi bubuk larvasida/abate (zat yang dapat membunuh jentik atau membuat nyamuk mandul)? *

Tidak

Apakah di rumah ada talang air bersih yang tidak mengalir dan letaknya terlindung dari sinar matahari ? *

Tidak

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms