2024-25 Glenwood After-School Program/ Después de la Escuela Glenwood

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This enrollment form will need to be filled out for every child individually. Please note, completing the enrollment form does not guarantee a spot in an aftercare program. /Este formulario deberá completarse para cada niño/a individualmente.

What is your child's name?/¿Cuál es el nombre de su hijo/a? *

Does your family qualify with any of these criteria's?

Please select all boxes that apply / ¿Su familia califica con alguno de estos criterios?

Por favor seleccione todas las casillas que correspondan

Homeless/Foster/Migrant Youth / Jóvenes sin hogar/de crianza/jóvenes inmigrantes

English Language Learner / Estudiante del idioma Inglés

Free or Reduced-Price Meal Eligibility / Elegibilidad para recibir comidas gratuitas o a precio reducido

Siblings of students with the above criteria at the same school / Hermanos de estudiantes con los criterios anteriores en la misma escuela.

None of the above / Ninguna de las anteriores

How many days a week will your child need after-school care?/ ¿Cuántos días a la semana necesitará su hijo/a cuidado después de la escuela?

5 days/dias

2 or less/ 2 o menos

Clear selection

#1 Emergency Contact/Pick-up (Parent/Guardian/other) / Contacto de emergencia/persona autorizada para recoger al Niño/a (padre/Guardian/otro) *

#1 Emergency Contact/Pick-up Phone Number/ (Parent/Guardian/other) Número de teléfono de Contacto de emergencia/persona autorizada para recoger al Niño/a (padre/ Guardian/otro) *

#1 Date of Birth-Emergency Contact/Pick-up/ Contacto de emergencia/Fecha de nacimiento de persona autorizada para recoger al Niño/a (padre/tutor/otro) *

YYYY

#1 Contact Email (Parent/Guardian/Other)/ Correo electrónico del contacto de emergencia (padre/ Niño/Guardian/otro) *

#2 Emergency Contact/Pick-up (Parent/Guardian/other) Contacto de emergencia/persona autorizada para recoger al Niño/a (padre/Guardian/otro) *

#2 Emergency Contact/Pick-up Phone Number (Parent/Guardian/other) Número de teléfono de Contacto de emergencia/persona autorizada para recoger al Niño/a (padre/Guardian/otro) *

#2 Date of Birth-Emergency Contact/Pick-up/ Contacto de emergencia/Fecha de nacimiento de persona autorizada para recoger al Niño/a (padre/Guardian/otro) *

YYYY

#1 Additional Authorized Pick-up/persona adicional autorizada para recoger al Niño/a *

#1 Additional Authorized Pick-up Phone Number/Número de teléfono de persona adicional autorizada para recoger al Niño/a *

Un-Authorized Pick-up/persona NO autorizada para recoger al Niño/a

Child's Date of Birth/Fecha de nacimiento del niño/a *

YYYY

Child's Gender/ Sexo del niño/a *

Male/ Masuclino

Female/ Femanino

Other:

Current Grade/ Grado actual *

Preferred Language/Idioma preferido *

English / Inglés

Spanish / Español

Other:

Do you give your child permission to sign themselves out and walk home?/¿Le da permiso a su hijo/a para salir y caminar a casa? *

Yes/Sí

Other:

Does your child take a bus home?/ ¿Su hijo/a toma un autobús a casa? *

Yes/Sí

Other:

Any Allergies or Medications that we should be aware of/Cualquier alergia o medicamento que debamos tener en cuenta: *

Anything else we should know to ensure your child's success in our program?/¿Algo más que debamos saber para asegurar el éxito de su hijo/a en nuestro programa? *

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