苗字と名前の間に半角スペースを入れて下さい。（例：山田 花子）

苗字と名前の間に半角スペースを入れて下さい。（例：ヤマダ ハナコ）

受講者が未成年の場合のみご記入ください。（例：山田 花子）

（例：2019/01/01）

都道府県、番地、マンション名、号室まで正確にご入力ください。

ハイフン（-）は入れずにご記入ください。（例：09011112222）

今月の休講日をご確認の上、日程をご入力下さい。

こちらの項目に無いクラスは体験レッスンではご利用頂けません。年齢やご経験年数、または教室のスケジュールや都合によっては、ご希望のクラスでの体験レッスンを承れない場合がございます。予めご了承ください。

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差し支えなければ、ご紹介者様のお名前をご記入下さい。