六名クリニック初診問診票
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パスワード *
名前 *
フリガナ *
生年月日 *
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YYYY
自宅郵便番号 *
自宅住所 *
自宅電話番号
携帯電話番号
いつから症状がありますか *
MM
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DD
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YYYY
何時ごろから症状がありますか *
時間
:
体温 *
症状 *
必填
現在治療中の病気・服薬中のお薬はありますか。
 *
上の質問に「はい」と答えた方。
病名・病院名・薬の名前などを教えて下さい。
今までにかかったことのある病気を教えてください。 *
必填
手術は受けたことありますか。 *
薬や食べ物でアレルギー症状が出たことがありますか。 *
上の質問に「はい」と答えた方。
アレルギーの種類を教えてください。
妊娠中ですか。またはその可能性がありますか。 *
上の質問に「はい」と答えた方
何か月ですか？
アルコールを飲みますか。 *
タバコを吸いますか。 *
一か月以内の渡航歴はありますか *
上の質問に「ある」と答えた方
国名を教えてください。
希望事項（検査をしてほしい、してほしくない等）ありましたらご記入下さい。
当院をどのようにしてお知りになりましたか。 *
必填
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