Formulario Digital Preventivo por Coronavirus

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El presente formulario tiene carácter de Declaración Jurada, cuya finalidad es la de prevenir y controlar la circulación del virus COVID-19 en la Fundación Miguel Lillo.
El mismo pretende responder a las disposiciones de la "DECAD-2020-390-APN-JGM - Mecanismos para el otorgamiento de las licencias y el trabajo remoto".
Si hubiera alguna modificación de la información que aquí dispone, por favor, tiene el deber civil de informar a la Institución. Las actualizaciones podrán realizarse por este medio, completando nuevamente la DDJJ.

Email *

Nombre y Apellido

Documento Único de Identidad

Antecedentes de Viajes (indique si ha estado fuera del país en los últimos 30 días)

Si su respuesta anterior fue si, indique en qué países ha estado

Antecedentes de Viajes de Familiares y/o Amigos (indique si estuvo en contacto con familiares y/o amigos que hayan estado en el exterior y en que países, en los últimos 30 días)

Según RESOL-2020-105-APN-ME en su Artículo 3° define como grupo de riesgo a las personas que se encuentran en alguno de los siguientes ítems ¿Pertenece Usted a uno de estos grupos de riesgo?

Mayores de 60 años

Embarazadas

Enfermedades respiratorias crónica: hernia diafragmática, enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC], enfisema congénito, displasia broncopulmonar, traqueostomizados crónicos, bronquiectasias, fibrosis quística y asma;

Enfermedades cardíacas: Insuficiencia cardíaca, enfermedad coronaria, reemplazo valvular, valvulopatías y cardiopatías congénitas;

Inmunodeficiencias congénitas o adquiridas (no oncohematológica): VIH dependiendo del status (< de 350 CD4 o con carga viral detectable) o pacientes con VIH con presencia de comorbilidades independientemente del status inmunológico, utilización de medicación inmunosupresora o corticoides en altas dosis (mayor a 2 mg/kg/día de metilprednisona o más de 20 mg/día o su equivalente por más de 14 días), inmunodeficiencia congénita, asplenia funcional o anatómica (incluida anemia drepanocítica) y desnutrición grave;

Pacientes oncohematológicos y trasplantados: tumor de órgano sólido en tratamiento, enfermedad oncohematológica hasta seis meses posteriores a la remisión completa y trasplantados de órganos sólidos o de precursores hematopoyéticos;

Obesos mórbidos (con índice de masa corporal > a 40);

Diabéticos;

Personas con insuficiencia renal crónica en diálisis o con expectativas de ingresar a diálisis en los siguientes seis meses.

Ninguna de las Anteriores

Otro (En este ítem puede agregar otras enfermedades consideradas de riesgo que no figuran en el ítem anterior. Las mismas serán evaluadas en conformidad con la normativa nacional)

¿Está Usted a cargo de algún familiar que pertenezca a alguno de estos grupos de riesgo?

Enfermedades cardíacas: Insuficiencia cardíaca, enfermedad coronaria, reemplazo valvular, valvulopatías y cardiopatías congénitas;

Obesos mórbidos (con índice de masa corporal > a 40);

Diabéticos;

Personas con insuficiencia renal crónica en diálisis o con expectativas de ingresar a diálisis en los siguientes seis meses.

Ninguna de las Anteriores

Si en la pregunta anterior ha tildado alguna de las opciones, por favor indique Nombre y Apellido, y parentesco.

Antecedentes de Salud (marque las casillas que corresponda)

Actualmente presenta tos

Actualmente presenta dolor de garganta

Actualmente presenta dificultad respiratoria

Actualmente presenta secreción nasal

Actualmente presenta fiebre

Actualmente presenta dolor muscular/articular

Actualmente presenta nauseas/vómitos

Actualmente presenta dolor de cabeza

Ninguna de las Anteriores

Es usted responsable a cargo del niño, niña o adolescente alcanzado por la suspensión de clases establecida por Resolución N° 108/2020 del Ministerio de Educación de la Nación.

Clear selection

Según los términos del Artículo 5° de la DA 390/2020 "Uso de la modalidad de trabajo remoto": Indique domicilio en el que desarrollará sus tareas en este período de "aislamiento preventivo".

Manifiesto que la información brindada en este formulario tiene carácter de Declaración Jurada y me comprometo a informar si algo de lo expuesto se modificase.

Las actualizaciones podrán realizarse por este medio, completando nuevamente la DDJJ.

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