Colorado Preschool Program / Programa preescolar de Colorado
Parents/Guardians - Thank you for filling out this application completely.   Please allow up to 30 minutes to complete this application.  It does not allow you to save and return, until you have submitted it.  Please take your time to ensure  that you make accurate entries.  Please answer the questions as best you can, knowing that all information provided here is strictly confidential and will be used only to identify children who qualify for funding under Colorado Preschool Program (CPP). / Padres / tutores: gracias por completar esta solicitud por completo. Espere que se tomara hasta 30 minutos para completar esta solicitud. No le permite guardar y volver hasta que lo haya sometido. Tómese su tiempo para asegurarse de realizar entradas precisas. Responda las preguntas lo mejor que pueda, sabiendo que toda la información proporcionada aquí es estrictamente confidencial y se utilizará solo para identificar a los niños que califican para recibir fondos del Programa Preescolar de Colorado (CPP).


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Email *
Child's Last Name / Apellido del Estudiante: *
Child's First Name / Primer nombre del Estudiante *
Child's Middle Name / Segundo nombre del Estudiante *
Date of Birth/Fecha de nacimiento: *
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Place of Birth/Lugar de nacimiento: *
Physical Address/Dirección física: *
Mailing Address/Dirección de envio:
Home Phone/Teléfono de casa: *
Mother's Work Phone/Teléfono de trabajo de Mama:
Father's Work Phone / Teléfono de trabajo de Papa:
Other (cell phone)/Otro (teléfono celular):
Ethnic Background/Origen étnico::
 Mother's Name/Nombre de Mama: *
Mother's Date of Birth/Fecha de nacimiento de mama: *
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Mother's Age at Child's Birth/Edad de mama cuando nació el niño: *
Mother's Place of Birth/Lugar de nacimiento de mama: *
Mother's address/Dirección de mama: *
Mother's Phone/Teléfono de mama: *
Mother's Place of Work/Empleador de mama: *
Mother's Type of Work/Tipo de trabajo que hace mama: *
Mother's Education (highest grade completed)/Educación de la madre (grado más alto completado):: *
Mother's Health/Salud de mama: *
Father's Name/Nombre de papa: *
Father's Date of Birth/Fecha de nacimiento de papa: *
MM
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Father's Age at Child's Birth/Edad de papa cuando nació el niño *
Father's Place of Birth/Lugar de nacimiento de papa: *
Father's Address/Dirección de papa: *
Father's Phone/Teléfono de papa: *
Father's Place of Work/Empleador de papa: *
Father's Type of Work/Tipo de trabajo que hace papa: *
Father's Education (highest grade completed)/Educación del padre (grado más alto completado): *
Father's Health/Salud de papa: *
Child lives with/El Estudiante vive con: *
List Family members, relatives, or other persons living in the home with the child/Enumere a los miembros de la familia, parientes o otras personas que viven en el hogar con el niño *
Please list the name, date of birth, and relationship to the child/Indique el nombre, la fecha de nacimiento y la relación con el niño:
Describe this child's living situation over the past 4 years.  (house, apartment, shared housing, motel, shelter, homelessness, foster care, frequent moves)/Describa la situación de vida de este niño en los últimos 4 años. (casa, apartamento, vivienda compartida, motel, refugio, personas sin hogar, cuidado de crianza, mudanzas frecuentes) *
Describe safety and stability of the child's home. (history of/suspected abuse or neglect, history of/suspected alcohol or drug use, other)/Describa la seguridad y la estabilidad del hogar del niño. (historial de / sospecha de abuso o negligencia, historial de / sospecha de consumo de alcohol o drogas, otros) *
Language(s) spoken in the home/Idioma (s) hablado en el hogar: *
Language most frequently used by the child/Idioma más utilizado por el niño: *
Child's English ability (fluent, conversational, limited, none)/Capacidad de inglés del niño (fluido, conversacional, limitado, ninguno): *
Does family receive financial assistance? (TANF, SSI, Food Stamps)/¿La familia recibe asistencia financiera? (TANF, SSI, cupones de alimentos) *
Does this child or older brother or sister qualify for free or reduced lunch?/¿Este niño o hermano o hermana mayor califican para almuerzo gratis o reducido? *
Does the family have health insurance? Medicaid?/¿La familia tiene seguro de salud? Medicaid? *
Does the family own or rent housing?/¿La familia tiene su propia casa o alquila vivienda? *
Does house/apartment need emergency repairs?/¿La casa / apartamento necesita reparaciones de emergencia? *
Are there unemployed adults in the home?/¿Hay adultos desempleados en el hogar? *
Does the family have a car?/¿La familia tiene auto? *
If not, do you have a plan for transporting your child to and from preschool or kindergarten?/Si no, ¿tiene un plan para transportar a su hijo hacia y desde preescolar o kindergarten?
Describe any health concerns for parents, siblings or guardians of this child./Describa cualquier problema de salud para padres, hermanos o tutores del niño. *
Describe any learning difficulties for parents or siblings of this child./Describa cualquier dificultad de aprendizaje para los padres o hermanos de este niño. *
Describe any disruptions experienced by this child's family.  (divorce, separation, incarceration, overseas deployment, hospitalization, extended treatment)/Describa cualquier interrupción experimentada por la familia de este niño. (divorcio, separación, encarcelamiento, despliegue en el extranjero, hospitalización, tratamiento extendido) *
Describe this child's birth history:  Mother's Pregnancy (appropriate weight gain, medication/drug use, injuries, infections, prenatal care)/Describa los antecedentes de nacimiento de este niño: embarazo de la madre (aumento de peso apropiado, uso de medicamentos / drogas, lesiones, infecciones, atención prenatal) *
Child's Birth (premature, late delivery, appropriate birth weight, multiple birth, complications during delivery, congenital abnormalities)/Nacimiento del niño (prematuro, parto tardío, peso al nacer apropiado, parto múltiple, complicaciones durante el parto, anomalías congénitas) *
Does the child have allergies or asthma?/¿Tiene el niño alergias o asma? *
Does the child have a history of ear infections?/¿Tiene el niño antecedentes de infecciones del oído? *
Are there any other medical issues that puts this child at risk?  Please explain./¿Hay algún otro problema médico que ponga a este niño en riesgo? Por favor explique. *
Do you have any questions about the Colorado Preschool and Kindergarten Program or its providers (Lake Preschool, Tenderfoot Child and Family Center, Stepping Stones, Little Red Schoolhouse, Paradise Place )/¿Tiene alguna pregunta sobre el Programa de preescolar y kindergarten o sus proveedores (Lake Preschool, Tenderfoot Child and Family Center, Stepping Stones, Little Red Schoolhouse, Paradise Place) *
If this child is accepted into the program, which provider would you prefer?/Si este niño es aceptado en el programa, ¿qué proveedor preferiría? *
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