JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Inschrijfformulier WarmteStem
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Voornaam
*
Your answer
Tussenvoegsel
Your answer
Achternaam
*
Your answer
Straat + huisnummer
*
Your answer
Postcode
*
Your answer
In welke buurt is dat?
*
De Koperhorst
De Plaatsen
De Vuurtoren
Elly Takmastraat
Camera Obscurastraat
Queekhoven
Het Gein
Woon je in een huur- of koophuis?
*
Huurhuis
Koophuis
Waarom word je lid van WarmteStem?
*
Vink alles aan dat van toepassing is
Ik wil dat de stem van bewoners goed vertegenwoordigd wordt bij de gemeente en andere partijen
Met buren samenwerken als ik mijn huis verduurzaam lijkt me slim
Samenwerken aan energie besparen en een alternatief voor aardgas zorgt voor meer verbondenheid in de buurt
Other:
Required
Telefoonnummer
Your answer
IBAN / rekeningnummer
*
Your answer
Coöperatie WarmteStem mag jaarlijks €20 van mijn rekening afschrijven via automatische incasso
*
Ja, dat mag
Ik heb een vraag over het bedrag, neem contact met me op
Required
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
