カウンセリングシート

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ご希望のメニューをお選びください *

マッサージ整体

スッキリメニュー（鍼・マッサージ・整体）

鍼（ルート施術）

メディカルパーソナルトレーニング

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気になる部位を選択してください *

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肩

腰

膝

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当てはまるものを選択してください(複数選択可能)

痛みがある

しびれが出る

こりが強い

最近、疲労感を感じている

力が入らない

重い、ダルイ感じがある

吐き気を催す

頭痛が出ることがある

Other:

いつ頃から症状を感じていますか？ *

1週間以内

2週間以内

1か月以内

覚えていない

Other:

症状が出たと思う原因があればご記入ください

今回のお悩みで病院、整骨院で診断または施術の経験はありますか？ある方は施術内容、診断名、いつ頃行かれたかなどご記入下さい

下記に当てはまるものにチェックしてください　複数回答可

現在病院に通院している（内科・整形外科など）

現在、妊娠している

出産経験がある

過去に大きな手術や病気をした

交通事故経験がある

アレルギーがある

ペースメーカーを使用している

高血圧

糖尿病

常備薬がある

ステントやボルトが体に入っている

当てはまるものにチェックして下さい

骨盤のゆがみ

猫背

反り腰

筋力低下

よくつまずく

疲れやすい

O脚

産後の骨盤

ダイエット

冷えむくみ

便秘

不眠

施術のご希望がありましたらチェックして下さい *

早く痛みを取りたい

根本から治したい

痛みの原因を知りたい

もう痛みが出ないように定期的なメンテナンスをしたい

Other:

Required

美容鍼、小顔矯正、メディカルトレーニングに興味はありますか？

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