JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
ディスレクシアジョリーレッスン：サマー集中講座 申込みフォーム
お申し込みを受け付けた後、お振込先のご連絡をさせて頂きます。
ご質問などは ask-is@somnium.co.jp までお願い致します。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
保護者氏名（ふりがな）
*
Your answer
保護者氏名（漢字）
*
Your answer
メールアドレス
*
Your answer
確認用：メールアドレス
*
Your answer
生徒氏名（ふりがな
）
*
Your answer
生徒氏名（漢字）
*
Your answer
電話番号
*
Your answer
お子さんの学齢：
*
Choose
小4
小5
小6
中1
中2
中3
ディスレクシアの診断を受けていますか？
*
はい
いいえ
ディスレクシア診断を受けた学齢をお書き下さい
（ディスレクシア診断をお持ちの方）
Your answer
お申し込みに当たっての注意事項：
*
申し込み者のメールアドレスが誤っていないか必ずご確認ください。
ディスレクシア診断がついているお子様が対象となり、診断書は全てご提出をいただきます。
ディスレクシア診断をお持ちでないお子様についてはNPO法人E D G E、又は当校によるアセスメントを受けていただきます。（別途料金）
７回講座は連続しています。講座を休まれた場合の振替はありません。
講座を途中退会された場合の授業料、教材費の返金はありません。
教室内での録音・録画・撮影等は禁止となります。
講師側において、授業風景や成果物を撮影・録画をすることがあります。撮影されたものについては個人が特定されない形において当校のホームページやS N Sに使用されることがあります。
生徒の習熟度や進捗、様子等は個人が特定されないことを前提に研究・学会等での発表などに使用されることを事前了承ください。
お申し込み後に振込み口座をメールにてお送りをいたします。@
somnium.co.jp
のドメインからのメールを受信できるようにしておいてください。
ご連絡が取れない場合はお申し込みを自動的にキャンセルさせていただきます。
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
