Анкетування мешканців Кремінської громади щодо потреби у твердому паливі на зимовий період

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Кремінська міська військова адміністрація проводить анкетування серед ВПО громади щодо потреби у твердому паливі на зимовий період.

1. Прізвище, ім'я, по-батькові *

2. Номер контактного телефону
*

10 цифр, починаючи з "0": 0ХХХХХХХХХ

3. Ваш вік *

18 - 30

31 - 40

41 - 50

51 - 60

60+

4. Місце Вашого проживання до 24.02.2022р. *

Оберіть у списку населений пункт Кремінської громади

5. Місце Вашого проживання у теперішній час (область) *

Оберіть у списку Вашу теперішню область

6. Місце Вашого проживання у теперішній час (населений пункт) *

Наберіть назву Вашого теперішнього населеного пункту

7. Склад Вашої родини (кількість дорослих) *

8. Чи є у Вас діти до 3-х років? *

Так, є

Ні, немає

9. Чи можна Вас або членів Вашої сім’ї віднести до наступних категорій населення? *

Пенсіонер

Особа з інвалідністю

Особа, що має хронічні захворювання

Опікун / піклувальник

Одинока мати / одинокий батько

Вагітна

Особа з малозабезпеченої сім'ї

Особа з багатодітної сім'ї

Був / є учасником бойових дій

Військовослужбовець, військовозобов'язаний, резервіст, що отримав поранення (контузію, травму, каліцтво) під час АТО / ООС/ повномасштабного вторгнення

Член сім'ї загиблого в АТО / ООС / повномасштабному вторгненні

Особа, яка має особливі заслуги перед Батьківщиною під час АТО / ООС / повномасштабного вторгнення

Є інший статус, що дає право на пільги (УБД, ветеран праці, дитина війни, ветеран війни, постраждалий від ЧАЄС)

Other:

Required

10. Який тип твердого палива Вам необхідний на зимовий період? *

Дрова

Деревні брикети

Деревні гранули (пелети)

Щепа

11. Який приблизний об’єм твердого палива Вам необхідний на зимовий період? *

Якщо дрова, то об'єм у кубометрах, інші варіанти - у кілограмах

12. Даю згоду на обробку отриманої інформації *

Так

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms