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2024年度ピアカウンセリング集中講座参加申込書
日時 2024年6月14日(金)～16日(日)
場所 水戸市福祉ボランティア会館(ミオス内)
締め切り 5月31日(金)
お問い合わせ先 029－252-8486 info@cil-iroha.com
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団体に所属している方は団体名をお書きください。
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障害に関して①
障害名を教えてください。(例：脳性まひ、頚髄損傷など)
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障害に関して②
障害の等級を教えてください。
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障害に関して③
該当するものがあればチェックしてください
電動車いすを使用している
手動車いすを使用している
杖を使用している
盲導犬を同伴している
言語障害がある
Other:
障害に関して④
障害の状況や、講座中にこちらが留意すべき点や配慮すべき点があれば、具体的に教えてください。
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介助に関して
該当するものがあればチェックしてください。
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すでに介助者がいる
介助者は必要ない
介助者が必要なので相談したい
Required
以前にピアカウンセリングの集中講座や長期講座を受けたことがありますか？
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ある
ない
あると答えた方は、どちらのCILかと参加回数を教えて下さい。
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その他
気になることや分からないことなど、ご質問があれば教えてください。
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