Formulaire d'inscription pour le Développement et Empowerment post service civique (PIL)

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Formulaire d'inscription pour le Développement et Empowerment post service civique (PIL)

Ce formulaire est destiné aux jeunes ayant effectué un service civique entre 2021 et 2022, voire avant, en Nouvelle-Calédonie afin de valoriser leur expérience citoyenne et s'engager dans un projet de vie sociale et professionnelle.

Nom et Prénom *

Résidence actuelle
*

Code postal / Ville
*

Téléphone mobile *

Adresse email *

Mobilité :

Je n’ai aucun moyen de transport

Je fais du covoiturage (parents, amis…)

J’utilise régulièrement les transports en commun

Je me déplace en 2 roues

J’ai le permis mais pas de voiture

J’ai le permis et une voiture

Mode de connexion : Comment te connectes-tu à Internet ? *

À la maison

Wifi public

Cyber

Structure Information Jeunesse

Other:

Quel support utilises-tu pour te connecter ? *

Téléphone

Tablette

Ordinateur

Other:

Quel réseau social utilises-tu ? *

Messenger

Youtube

Aucun

Other:

Service civique : En quelle année as-tu effectué ton service civique ? *

2021

2022

Other:

Combien de temps a duré ton service civique ?

6 mois

7 mois

8 mois

9 mois

10 mois

Other:

Dans quelle province as-tu effectué ton service civique ?
*

Province Sud

Province des Îles Loyauté

Province Nord

Required

Merci de préciser la commune : *

Dans quelle structure as-tu effectué ton service civique ?

Coche la case correspondante et précise le nom de ta structure ci-dessous

1. Structure associative :

2. Province/Gouvernement (à préciser):

3. Mairie (à préciser) :

4. Auprès des services de l'État :

5. Établissements publics (collège, lycée, etc. à préciser) :

Required

1. Préciser le nom de l'association :

2. Préciser le nom de la collectivité :

3. Préciser le nom de la Mairie

4. Préciser le nom du service de l'État

5. Préciser l'établissement public

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